Приложение 13

Приложение 13
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от 06.08.2018 N 1072

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                  В Департамент социальной защиты

                                  населения области

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                  _______________________________________

                                             паспортные данные,

                                  _______________________________________

                                  адрес фактического проживания, телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию

     Прошу  предоставить  мне  путевку  в санаторно-курортную организацию

_________________________________________________________________________

             (указать медицинские показания для  направления на

                           санаторно-курортное лечение)

     на безвозмездной основе.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     дата рождения _____________________________________________________,

     место учебы _______________________________________________________,

       (наименование образовательной организации/в случае, если заявитель

                       не является обучающимся - указать на это)

     зарегистрирован по адресу: ________________________________________,

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________.

             (указывается адрес регистрации по месту пребывания)

     С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

     Прошу   произвести  полную  оплату  стоимости   проезда   к    месту

санаторно-курортного лечения и обратно*. /-\

                                         \-/

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     "__" ______ 20__ г. ________________________________________________

     (дата подачи заявления)                  (подпись заявителя)

     "__" _____ 20__ г. "___" час. "___" мин. ___________________________

     (дата приема заявления)  (время приема      (подпись специалиста,

                               заявления)**      принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

               (в случае если не представлены или представлены

                       не все необходимые документы)

     Заявление      и    документы    о    предоставлении    путевки    в

санаторно-курортную                 организацию                возвращены

_________________________________________________________________________

                (причина возврата, недостающие документы)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     "__" ______ 20__ г. "__" час. "___" мин. ___________________________

     (дата приема заявления)  (время приема      (подпись специалиста,

                               заявления)**       принявшего заявление)

______________________________

     * Ставится отметка в случае необходимости оплаты проезда.

     **  Заполняется при подаче заявления в Департамент социальной защиты

населения области или многофункциональный центр лично.".