Приложение 10

Приложение 10
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от 06.08.2018 N 1072

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                  В _____________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                      заявителя/представителя заявителя,

                                  _______________________________________

                                            паспортные данные,

                                  _______________________________________

                                  адрес фактического проживания, телефон)

                                  _______________________________________

                                   (реквизиты документа, подтверждающего

                                   полномочия представителя заявителя*)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении путевки в организацию

                   отдыха детей и их оздоровления

     Прошу предоставить путевку в _______________________________________

                 (указать вид организации отдыха детей и их оздоровления)

_________________________________________________________________________

     ребенку ___________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

     обучающемуся в ____________________________________________________,

                    (наименование образовательной организации/в случае,

                  если ребенок не является обучающимся - указать на это)

     проживающему по адресу: ___________________________________________,

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

          (указывается адрес регистрации по месту пребывания)

     на период __________________________________________________________

                                (указать период отдыха)

________________________________________________________________________.

     Прошу  произвести  полную  оплату стоимости проезда к месту отдыха и

обратно**. /-\

           \-/

     С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

     Мне   разъяснено  об  обязанности  при  невозможности  использования

полученной  путевки  не  позднее чем за 7 календарных дней до указанной в

путевке  даты заезда в организацию отдыха детей и их оздоровления вернуть

путевку в выдавший ее уполномоченный орган.

     "__" ______ 20__ г. ________________________________________________

     (дата подачи заявления) (подпись заявителя, представителя заявителя)

     "__" ______ 20__ г. "___" час. "___" мин. __________________________

     (дата приема заявления) (время приема       (подпись специалиста,

                               заявления)***     принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

                (в случае если не представлены или представлены

                        не все необходимые документы)

     Заявление  и документы о предоставлении путевки в организацию отдыха

детей                и           их        оздоровления        возвращены

_________________________________________________________________________

               (причина возврата, недостающие документы)

     "__" ______ 20__ г. "____" час. "____" мин. ________________________

     (дата приема заявления)  (время приема       (подпись специалиста,

                              заявления)***       принявшего заявления)

______________________________

     * Заполняется при обращении представителя заявителя.

     ** Ставится отметка в случае необходимости оплаты проезда.

     ***  Заполняется  при  подаче  заявления  в уполномоченный орган или

многофункциональный центр лично.".