Приложение 12

Приложение 12
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от 06.08.2018 N 1072

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                  В

                                  КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                       данные представителя заявителя,

                                  _______________________________________

                                  адрес фактического проживания, телефон,

                                  _______________________________________

                                   реквизиты документа, подтверждающего

                                    полномочия представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении компенсации стоимости самостоятельно

          приобретенной путевки в санаторно-курортную организацию

     Прошу       предоставить    компенсацию    стоимости    путевки    в

________________________________________________________________________,

          (указать название санаторно-курортной организации)

     самостоятельно приобретенной _______________________________________

                    (Ф.И.О. лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся

_________________________________________________________________________

    без попечения родителей, дата рождения лица из числа детей-сирот и

                   детей, оставшихся без попечения родителей)

________________________________________________________________________,

     обучающимся в ______________________________________________________

                    (наименование образовательной организации/в случае,

                               если лицо из числа детей-сирот

________________________________________________________________________,

        и детей, оставшихся без попечения родителей, не является

                       обучающимся - указать на это)

     проживающим по адресу: ____________________________________________,

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

          (указывается адрес регистрации по месту пребывания)

________________________________________________________________________.

               (адрес фактического проживания, в случае,

                 если отличается от адреса регистрации)

     Прошу  перечислить компенсацию стоимости путевки на расчетный счет N

_________________________________________________________________________

     в кредитной организации ___________________________________________,

                                     (реквизиты кредитной организации)

     открытый на имя заявителя.

     С  условиями и порядком предоставления компенсации стоимости путевки

ознакомлен(а).

     "__" ________ 20__ г. ______________________________________________

     (дата подачи заявления)       (подпись представителя заявителя)

     "__" ________ 20__ г. ______________________________________________

     (дата приема заявления)  (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

              (в случае если не представлены или представлены

                       не все необходимые документы)

     Заявление    и  документы  о  предоставлении  компенсации  стоимости

самостоятельно  приобретенной  путевки  в санаторно-курортную организацию

возвращены ______________________________________________________________

                       (причина возврата, недостающие документы)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     "__" ______ 20__ г. ________________________________________________

    (дата приема заявления) (подпись специалиста, принявшего заявление)".