Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от 06.08.2018 N 1072

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                  В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                  от ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

                                         паспортные данные заявителя,

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  адрес фактического проживания, телефон)

                                  _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении компенсации стоимости

                 самостоятельно приобретенной путевки

                    в санаторно-курортную организацию

     Прошу     предоставить    компенсацию    стоимости    самостоятельно

приобретенной путевки в _________________________________________________

                       (указать название санаторно-курортной организации)

_________________________________________________________________________

     для ребенка ________________________________________________________

                            (Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

________________________________________________________________________,

     обучающегося в ____________________________________________________,

                    (наименование образовательной организации/в случае,

                   если ребенок не является обучающимся - указать на это)

     проживающего по адресу: ___________________________________________,

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

               (указывается адрес регистрации по месту пребывания)

     Прошу  перечислить  компенсацию  стоимости  путевки на мой расчетный

счет N __________________________________________________________________

     кредитной организации _____________________________________________.

                                  (реквизиты кредитной организации)

     С  условиями и порядком предоставления компенсации стоимости путевки

ознакомлен(а).

     "__" __________ 20__ г. ____________________________________________

     (дата подачи заявления)                 (подпись заявителя)

     "__" __________ 20__ г. ____________________________________________

     (дата приема заявления) (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

           (в случае если не представлены или представлены

                     не все необходимые документы)

     Заявление    и  документы  о  предоставлении  компенсации  стоимости

самостоятельно  приобретенной  путевки  в санаторно-курортную организацию

возвращены ______________________________________________________________

                       (причина возврата, недостающие документы)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     "__" __________ 20__ г. ____________________________________________

    (дата приема заявления) (подпись специалиста, принявшего заявление)".