Приложение 3. Анкета претендента на участие в отборе

Приложение 3
к Порядку
предоставления
и расходования субсидии на компенсацию части затрат
на горюче-смазочные материалы организациям
любых форм собственности и индивидуальным
предпринимателям, осуществляющим мобильную
торговлю при доставке продовольственных
товаров в малонаселенные и (или) труднодоступные
населенные пункты Сокольского муниципального района

                                                                    Форма

                               Анкета

                  претендента на участие в отборе

Полное и сокращенное наименования организации и ее организационно-правовая форма
Ф.И.О. полностью индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей)
ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО претендента на участие в отборе (для организаций)
СОГР претендента на участие в отборе (для индивидуальных предпринимателей)
Юридический адрес
Место нахождения претендента на участие в отборе, номер контактного телефона
Почтовый адрес претендента на участие в отборе	Адрес Телефон Факс Адрес электронной почты (e-mail):
Банковские реквизиты: Наименование обслуживающего банка Расчетный счет Корреспондентский счет Код БИК
Сведения о средней численности работников претендента на участие в отборе за предыдущий год
Сведения об опыте работы участника отбора: - опыт работы по выполнению аналогичных поставок товара в малонаселенные и (или) труднодоступные населенные пункты, не имеющие действующих стационарных торговых объектов (лет)

Претендент на участие в отборе

(уполномоченный представитель) __________ _________________________

М.П                              (подпись)   (расшифровка подписи)