Приложение 3

Приложение 3
к постановлению мэрии города
от 23.08.2018 N 3759

Приложение 4
к Положению

Решение мэра города:

Разрешить/Отказать/На Комиссию:

(нужное подчеркнуть)

"__" ______ 20__ г. ___________________

        (подпись) (расшифровка подписи)

                                                         Мэру города

                                                         ________________

                                                             (Ф.И.О)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я _________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________________________

                                (должность)

     уведомляю  Вас  о  намерении  выполнения  мной  работы по совмещению

(совместительству) в ____________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (наименование    и    характеристика    деятельности    предприятия,

организации, учреждения)

     ____________________________________________________________________

     По должности (профессии) ___________________________________________

     ____________________________________________________________________

       (наименование должности, обязанности, описание характера работы)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Период  работы  с  "___"  ____________  20__ г. по "___" ___________

20__ г.

     Режим работы _______________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     С оплатой __________________________________________________________

     Указанная  работа  не  влечет  за  собой  конфликт интересов/ влечет

конфликт интересов.(нужное подчеркнуть)

     Предлагаемые  мероприятия  по  урегулированию  конфликта  интересов:

_________________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дата _______________ _______________ _______________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

     Согласование Куратора:

     1. Наличие конфликта интересов: Да/ Нет

                                 (нужное подчеркнуть)

     2. Достаточность мероприятий по

     урегулированию конфликта интересов: Достаточно/Недостаточно

                                           (нужное подчеркнуть)

     3. Решение Куратора: Согласовать/Отказать

                           (нужное подчеркнуть)

     Обоснование решения: _______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     _______________________________

     Дата _______________ _______________ _______________________________

                             (подпись)           (расшифровка подписи)

     Согласование  начальника  управления муниципальной службы и кадровой

политики мэрии: _________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дата _______________ _______________ _______________________________

                               (подпись)        (расшифровка подписи)

     Согласование  лица,  ответственного  за профилактику коррупционных и

иных правонарушений в мэрии города: _____________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дата _______________ _______________ _______________________________

                              (подпись)        (расшифровка подписи)