Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной защиты
населения области
от 24.08.2018 N 1171

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

             О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ

           ВЫПЛАТЫ В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ (УСЫНОВЛЕНИЕМ)

            ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ДЕТЕЙ

     Я, ________________________________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество,

     проживающая(ий) по адресу: ________________________________________,

                              (указывается адрес фактического проживания)

     зарегистрирована(ан) по месту жительства: __________________________

                                         (указывается на основании записи

                                         в паспорте или в ином документе,

     ____________________________________________________________________

                    подтверждающем регистрацию по месту жительства)

     по месту пребывания: _______________________________________________

                                        (указывается на основании

     ____________________________________________________________________

     документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

     телефоны: раб. ___________________, дом. __________________________,

     документ, удостоверяющий личность:

                                                                таблица 1

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     ___________________________________________________________________,

           статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель)

     прошу предоставить единовременную денежную выплату на:

                                                                таблица 2

Очередность рождения (усыновления) ребенка	Фамилия, имя, отчество ребенка	День, месяц и год рождения (усыновления)

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,    необходимых    для  предоставления  единовременной  денежной

выплаты, сообщаю следующие данные:

                                                                таблица 3

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) или копия справки о рождении ребенка, умершего на первой неделе жизни, выданной органами ЗАГС
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлена копии свидетельства о смерти женщины (если заявителем является отец ребенка)
Ф.И.О. женщины
Дата рождения женщины
Дата смерти
Место регистрации смерти
если не представлена справка органов опеки и попечительства, подтверждающая отсутствие (наличие) факта лишения заявителя родительских прав, отмены усыновления в отношении ребенка (детей) (если в период начиная с рождения первого ребенка заявитель имел постоянное место жительства на территории другого субъекта Российской Федерации)
Место жительства на территории другого субъекта Российской Федерации в период начиная с рождения первого ребенка
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	________________________ (подпись заявителя)
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Фамилия (имя, отчество) до изменения
Место изменения (перемены)

     Прошу перечислять единовременную денежную выплату в:

     ____________________________________________________________________

              (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

     "__" ________________ 20__ г.              _________________________

     (дата подачи заявления)                        (подпись заявителя)

     "__" ________________ 20__ г. N _____      _________________________

     (дата и номер регистрации заявления)        (подпись специалиста)".