Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 27.08.2018 N 758
См. данную форму в редакторе MS-Word
"Приложение 1
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ
МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) по адресу: ________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания):
________________________________________________________________________,
(указываются на основании записи в паспорте или в ином документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства (месту пребывания)
телефоны: раб. ____________________, дом. _________________________,
документ удостоверяющий личность заявителя:
наименование документа |
|
серия |
|
номер |
|
дата выдачи |
|
кем выдан |
|
дата рождения |
|
прошу предоставить мне (моей семье) единовременную материальную
помощь в связи с трудной жизненной ситуацией
____________________________________________________________________
(краткое описание трудной жизненной ситуации, указать необходимую
сумму помощи)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заявляю, что за последние 3 месяца денежный доход моей семьи,
состоящей из ___ человек, составил ___________ тыс. рублей, доход в
натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _________ тыс.
рублей.
(доходы каждого члена семьи или одиноко проживающего гражданина
учитываются до вычета налогов и сборов в соответствии с Федеральным
законом от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета
среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для
признания их малоимущими и оказания им государственной социальной
помощи")
N п/п |
Фамилии, имена, отчества заявителя и членов его семьи |
Родственные отношения |
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В собственности имею имущество
____________________________________________________________________
(указывается имущество, находящееся в собственности заявителя и его
семьи, - квартира, дом, автомобиль, дача и другое)
___________________________________________________________________.
Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных
услуг (социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального закона
от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
________________________________________________________________________.
(получаю, не получаю)
Для направления межведомственных запросов о предоставлении
сведений, необходимых для предоставления единовременной материальной
помощи, сообщаю следующие данные:
Перечень данных |
Данные |
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации | |
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию |
|
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя | |
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя |
|
применяемый налоговый режим |
|
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения) |
|
если не представлена копия решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (при обращении за предоставлением единовременной материальной помощи на частичную оплату произведенных расходов в связи с самостоятельным обеспечением выполнения кадастровых работ) | |
наименование уполномоченного органа, принявшего решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка |
|
Выплату прошу произвести через:
1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;
2) ________________________, счет N _______________________________.
(указать наименование кредитной организации)
"__" __________ 20__ г. _______________________________________
(подпись заявителя)
Документы приняты "__" ________ 20__ г. ____________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)"
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
Содержание Постановление Правительства Вологодской области от 27 августа 2018 г. N 758 "О внесении изменений в постановление Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.