Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 27.08.2018 N 758

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1.1

к Порядку

                                                                  Образец

                                     В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

                                                 паспортные данные,

                                     ____________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                     ____________________________________

                                     полномочия представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить _________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

     _______________________________________________ (далее - заявитель),

     проживающей(ему) по адресу: _______________________________________,

                              (указывается адрес фактического проживания)

     сведения  о  регистрации  по  месту  жительства  (месту пребывания):

_________________________________________________________________________

     (указываются  на  основании  записи в паспорте или в ином документе,

подтверждающем регистрацию по месту жительства (месту пребывания)

     телефоны: раб. ____________________, дом. _________________________,

     документ удостоверяющий личность заявителя:

наименование документа		серия
номер		дата выдачи
кем выдан		дата рождения

     единовременную  материальную  помощь  в  связи  с  трудной жизненной

ситуацией

     ____________________________________________________________________

     (краткое  описание  трудной  жизненной ситуации, указать необходимую

                         сумму помощи)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Заявляю,  что  за последние 3 месяца денежный доход семьи заявителя,

состоящей  из  ___  человек,  составил  __________  тыс.  рублей, доход в

натуральной  форме  (в  виде товаров, работ, услуг) составил ____________

тыс. рублей.

     (доходы  каждого  члена  семьи  или  одиноко проживающего гражданина

учитываются  до  вычета  налогов  и  сборов  в соответствии с Федеральным

законом  от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета

среднедушевого  дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для

признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи)

N п/п	Фамилии, имена, отчества заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения

     В собственности заявителя имеется имущество

     ____________________________________________________________________

     (указывается  имущество, находящееся в собственности заявителя и его

                  семьи, - квартира, дом, автомобиль, дача и другое)

     ___________________________________________________________________.

     Государственную  социальную  помощь в виде предоставления социальных

услуг  (социальный  пакет)  в соответствии с главой 2 Федерального закона

от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

     ___________________________________________________________________.

                          (заявитель получает, не получает)

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для  предоставления  единовременной  материальной

помощи, сообщаю следующие данные заявителя и членов его семьи:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
применяемый налоговый режим
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения)
если не представлена копия решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (при обращении за предоставлением единовременной материальной помощи на частичную оплату произведенных расходов в связи с самостоятельным обеспечением выполнения кадастровых работ)
наименование уполномоченного органа, принявшего решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     Выплату прошу произвести через:

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

     2) _______________________, счет N ________________________________.

     (указать наименование кредитной организации)

     "__" _________ 20__ г. _____________________________________________

     (подпись представителя заявителя)

     Документы приняты "__" __________ 20__ г. __________________________

                             (подпись специалиста, принявшего заявление)"