Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации Кирилловского
муниципального района
от 20.04.2016 N 327

"Приложение 2

к Порядку

                                                                  Образец

                                  В _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о назначении денежных компенсаций

             на оплату жилого помещения, отопления

             и освещения отдельным категориям граждан

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

страховой  номер   индивидуального   лицевого  счета  (СНИЛС) заявителя в

системе обязательного пенсионного страхования __________________________,

                             Данные паспорта

Серия _____________________________ Номер _______________________________

Дата выдачи ______________________ Дата рождения ________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Прошу назначить мне:

1)   ежемесячную   денежную   компенсацию  расходов  на   оплату   жилого

помещения, отопления и освещения;

2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива.

                      (ненужное зачеркнуть)

Являюсь ________________________________________________________________.

                        (указать категорию льготника)

Документ,   подтверждающий  право на получение мер социальной  поддержки,

выдан ___________________________________________________________________

                  (указать, когда и кем выдан документ)

Выплату прошу производить через:

1) организацию федеральной почтовой связи ______________________________;

                                (указать индекс отделения почтовой связи)

2) кредитную организацию _______________________________________________;

                         (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

Мне  известно, что  ежемесячная  денежная компенсация предоставляется при

отсутствии  задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

или при заключении и (или) выполнении соглашений по ее погашению.

Обязуюсь  в  течение  14 дней со дня  наступления обстоятельств, влекущих

прекращение   предоставления   денежной  компенсации (выезд на постоянное

место жительства за пределы района; утрата права  на  получение  денежной

компенсации),   письменно   сообщить   уполномоченному   органу о   таких

обстоятельствах.

Дополнительные сведения:

Временно отсутствуют зарегистрированные совместно со мной члены семьи:

1. _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (причина отсутствия)(*)

2. ____________________