Приложение 1. Заявление об участии в распределении разрешений на добычу лося, бурого медведя и кабана на предстоящий сезон

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
от 10.09.18 N 04-0117/18

                               Должностному лицу территориального сектора

                               (отдела) по охране и воспроизводству

                               объектов животного мира Департамента

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                               _________________________________________,

                               проживающего по адресу: __________________

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                               паспорт серии ___________ N ______________

                               выдан (кем, когда): ______________________

                               __________________________________________

                               охотничий билет серии _______ N __________

                               дата выдачи ______________________________

                               тел.: ____________________________________

                               e-mail: __________________________________

                     З А Я В Л Е Н И Е

       об участии в распределении разрешений на добычу

       лося, бурого медведя и кабана на предстоящий сезон

Прошу  допустить меня к  участию  в  распределении  разрешений на добычу:

__________________________________ (указывается вид охотничьих ресурсов).

В количестве __________ (указывается количество особей).

Наименование муниципального  района,   на  территории  которого   охотник

предполагает осуществлять охоту _________________________________________

Сообщаю, что согласно ___________________________________________________

    (указываются N и дата договора о привлечении к проведению мероприятий

_________________________________________________________________________

     по учету численности охотничьих ресурсов и (или) биотехнических

            мероприятий, либо учетные серия и номер, дата

_________________________________________________________________________

  выдачи разрешения на добычу охотничьих ресурсов, на основании которого

                осуществлялась добыча волка (волков),

_________________________________________________________________________

 либо учетные серия и номер, дата выдачи разрешения на добычу охотничьих

                   ресурсов, на основании которого

_________________________________________________________________________

     осуществлялись мероприятия по регулированию численности лисицы,

                       енотовидной собаки)

_________________________________________________________________________

участвовал   в   следующих    мероприятиях   на  территории общедоступных

охотничьих угодий ___________________________ района Вологодской области:

_________________________________________________________________________

  (указывается перечень мероприятий, в которых принимал участие охотник)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (перечень копий документов, представляемых в качестве приложений

                               к заявлению)

на _____________________ листах.

   (количество прописью)

Дополнительная информация:

_________________________________________________________________________

  (указываются дополнительные сведения, которые охотник хочет сообщить)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата __________ Подпись ____________________

Отметка о регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Способ уведомления о решении (в случае отказа) __________________________

Достоверность и полноту сведений подтверждаю ___________ ________________

                                              подпись      расшифровка

Я, __________________________, даю согласие оператору персональных данных

- Департаменту по охране, контролю и регулированию использования объектов

животного  мира  Вологодской области, находящемуся по адресу: г. Вологда,

ул.   Козленская, д. 8, на   обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение, использование и проверку) указанных в заявлении моих

персональных данных в  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О персональных данных"  с целью получения разрешения на

добычу  охотничьих  ресурсов  в целях регулирования численности. Согласие

действует  с  момента  его подписания до моего письменного отзыва данного

согласия.  Даю согласие на хранение вышеперечисленных персональных данных

в течение 5-и лет.   О последствиях моего отказа дать письменное согласие

на обработку представленных персональных данных  или  отзыва  согласия  я

предупрежден.

"__" __________ 20__ года   ___________       ___________________________

                              подпись                расшифровка