Приложение 1. Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

Приложение 1
к заявлению
о переоформлении лицензии

                               Перечень

             заявляемых работ (услуг) для осуществления

                      медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                      адрес осуществления деятельности)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание
	2.	3.
1.

     _______________________________________________        _____________

     (наименование должности и Ф.И.О. руководителя             (подпись)

       юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

     предпринимателя или иного лица, имеющего право

            действовать от имени этого лица)

                 М.П. (при наличии)