Приложение 4. Заявление о прекращении медицинской деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Вологодской области
от 13 сентября 2018 г. N 540

(приложение 4)

                                                                    Форма

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                                         В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                        ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                      ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о прекращении медицинской деятельности

       лицензия N ____, от "__" _____ 20_ г. по "__" ____ 20_ г.,

            предоставленная _____________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица. Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию	выдан __________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи __________ бланк: серия __________ N ___________ адрес: _____________________________ ________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица, индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе	выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи ____________________ бланк: серия ______ N __________
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, по которым деятельность прекращается	вид объекта: _________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________________ виды работ и услуг: ___________________
10.	Дата фактического прекращения медицинской деятельности
11.	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты

     ___________________________________________________________________,

      (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

            юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

     "__" ______________ 20__ г.                            _____________

                                                              (подпись)

                              М.П. (при наличии)

     ____________________________________________________________________

     Лицензиат,        имеющий     намерение    прекратить    медицинскую

деятельность, обязан представить  или  направить  в  лицензирующий  орган

заказным  почтовым  отправлением  с  уведомлением  о вручении заявление о

прекращении   медицинской  деятельности  не  позднее  чем  за  пятнадцать

календарных  дней  до  дня  фактического  прекращения лицензируемого вида

деятельности  (часть  14 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")