Приложение 3. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (отдельно для каждого обособленного объекта)

Приложение 3
к заявлению
о предоставлении лицензии

                              Сведения

        о государственной регистрации медицинских изделий

       (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

              необходимых для выполнения соискателем

                лицензии заявленных работ (услуг)

           (отдельно для каждого обособленного объекта)

По адресу места осуществления медицинской деятельности: _________________

Наименование видов работ (услуг)	Наименование медицинских изделий	Год выпуска	Сведения о регистрационных удостоверениях
			номер	дата регистрации	производитель

_______________________________________________             _____________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя                 (подпись)

   юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя или иного лица, имеющего право

    действовать от имени этого лица)               М.П. (при наличии)