Приложение 3. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Вологодской области
от 13 сентября 2018 г. N 540

(приложение 3)

                                                                    Форма

                            В ДЕПАРТАМЕНТ

                   ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении дубликата/копии лицензии

     ____________________________________________________________________

        (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                            предпринимателя)

     ____________________________________________________________________

          (место нахождения юридического лица, адрес места жительства

                       индивидуального предпринимателя)

     ____________________________________________________________________

           (государственный регистрационный номер записи о создании

       юридического лица, о государственной регистрации индивидуального

                             предпринимателя)

     ____________________________________________________________________

                    (идентификационный номер налогоплательщика)

     просит    предоставить   дубликат/копию  лицензии  на  осуществление

медицинской деятельности, выданной

     ___________________________________________________________________,

                      (наименование лицензирующего органа)

     номер и дата регистрации лицензии _________________________________,

     в связи с утратой (порчей) лицензии (нужное подчеркнуть).

     Сведения об уплате государственной пошлины:

     платежное поручение (квитанция) N _____, дата платежа _______, сумма

перечисленных средств: ____________ КПП плательщика _____________________

     дата отметки банка о списании денежных средств _____________________

     Руководитель юридического лица,

     индивидуальный предприниматель

     (уполномоченный представитель

     юридического лица,

     индивидуального предпринимателя)   ___________ _____________________

                                         (подпись)        (Ф.И.О.)

     М.П. (при наличии)