Приложение 3. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) (отдельно для каждого обособленного объекта)

Приложение 3
к заявлению
о переоформлении лицензии

                               Сведения

        о государственной регистрации медицинских изделий

       (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

             необходимых для выполнения лицензиатом

                     заявленных работ (услуг)

         (отдельно для каждого обособленного объекта)

По адресу места осуществления медицинской деятельности: _________________

Наименование видов работ (услуг)	Наименование медицинских изделий	Год выпуска	Сведения о регистрационных удостоверениях
			номер	дата регистрации	производитель

_________________________________________________           _____________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя                 (подпись)

юридического лица или иного лица, имеющего право

    действовать от имени этого юридического

  лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

              М.П. (при наличии)