Приложение 4. Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя в соответствии с работами и услугами по специальностям

Приложение 4
к заявлению
о предоставлении лицензии

                               Сведения

              о квалификации работников юридического

               лица/индивидуального предпринимателя

               в соответствии с работами и услугами

                          по специальностям

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения. Ф.И.О. индивидуального предпринимателя.

  Сведения о работниках предоставляются на каждый обособленный объект)

Наименование работ и услуг по специальностям	Ф.И.О. врачей, медицинских сестер	Сведения о трудовых договорах со специалистами (N трудового договора, дата)	Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения, даты прохождения специализации, N документа, специальность; усовершенствования за последние 5 лет: наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов, дата; сертификат - N документа, дата выдачи (продления), специальность)
			диплом об образовании	специализация	усовершенствование, сертификат	стаж работы (для руководителей юридического лица, индивидуального предпринимателя)

________________________________________________

(специалист отдела кадров - Ф.И.О., подпись)

________________________________________________            _____________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя                 (подпись)

юридического лица или иного лица, имеющего право

действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя)