Приложение 5. Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя в соответствии с работами и услугами по специальностям

Приложение 5
к заявлению
о предоставлении лицензии

                              СВЕДЕНИЯ

            о наличии выданного в установленном порядке

              санитарно-эпидемиологического заключения

             о соответствии санитарным правилам зданий,

              строений, сооружений и (или) помещений,

              необходимых для выполнения заявленных

                          работ (услуг)

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                  адрес осуществления деятельности)

Разрешенные виды работ (услуг)	N документа	Дата выдачи	Орган, выдавший документ

________________________________________________            _____________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя                  (подпись)

юридического лица или иного лица, имеющего право

действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)