Приложение 1. Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

Приложение 1
к заявлению
о предоставлении лицензии

                               Перечень

                       заявляемых работ (услуг)

              для осуществления медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                    адрес осуществления деятельности)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание
1	2	3

_______________________________________________           _______________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя                 (подпись)

   юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя или иного лица, имеющего право

       действовать от имени этого лица)

            М.П. (при наличии)