Приложение 5. Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление медицинской деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Утверждено
приказом
департамента здравоохранения
Вологодской области
от 13 сентября 2018 г. N 540

(приложение 5)

                                                                    Форма

                В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                               От _______________________

                                               Адрес: ___________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении сведений о лицензии

               на осуществление медицинской деятельности

     Прошу  предоставить сведения о лицензии на осуществление медицинской

деятельности:

     ____________________________________________________________________

                      (Номер и дата регистрации лицензии,

     ____________________________________________________________________

        полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                               предпринимателя,

     ____________________________________________________________________

          адреса мест осуществления деятельности, виды работ и услуг)

                   _____________         ______________________

                     (подпись)                  (Ф.И.О.)