Приложение 4. Сведения о квалификации работников юридического лица/квалификации индивидуального предпринимателя в соответствии с заявляемыми видами работ (услуг) (отдельно для каждого обособленного объекта)

Приложение 4
к заявлению
о переоформлении лицензии

                               Сведения

      о квалификации работников юридического лица/квалификации

           индивидуального предпринимателя в соответствии

                   с заявляемыми видами работ (услуг)

              (отдельно для каждого обособленного объекта)

По адресу места осуществления медицинской деятельности: _________________

Наименование работ (услуг)	Ф.И.О. врачей, медицинских сестер	Сведения о трудовых договорах со специалистами (N трудового договора, дата)	Сведения об образовании (для диплома - наименование учебного заведения, год окончания, серия, номер документа, специальность; для специализации - наименование учебного заведения, дата окончания, серия, номер документа, специальность; для усовершенствований - дата, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; для сертификата - серия, номер, дата выдачи, специальность, сведения о продлении)
			диплом об образовании	специализация	усовершенствование, сертификат	стаж работы (для руководителей/уполномоченных, руководителей структурных подразделений и индивидуальных предпринимателей)

______________________________________________

(специалист отдела кадров - Ф.И.О., подпись)

________________________________________________            _____________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя                   (подпись)

юридического лица или иного лица, имеющего право

    действовать от имени этого юридического

   лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)