Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Вологодской области
от 13 сентября 2018 г. N 540

(приложение 2)

                                                                    Форма

Регистрационный номер: _____________________________      от ____________

                    (заполняется лицензирующим органом)

                                            в департамент здравоохранения

                                            Вологодской области

                              Заявление

                     о переоформлении лицензии

N ______________, выданной _____________________________________________,

                                (наименование лицензирующего органа)

              от "__" __________ 20__ г. по ___________

     в связи с:

     ___________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     ___________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

     ___________* изменением  наименования юридического  лица  или имени,

фамилии, отчества индивидуального предпринимателя

     ___________*     изменением   реквизитов  документа, удостоверяющего

личность      индивидуального предпринимателя

     ___________* изменением места нахождения юридического лица или места

жительства      индивидуального предпринимателя

     ___________*   изменением  адресов  мест  осуществления  юридическим

лицом    или    индивидуальным    предпринимателем  лицензируемого   вида

деятельности

     ___________* изменение    перечня     выполняемых    работ  (услуг),

составляющих лицензируемый вид деятельности

     ___________* истечение срока действия лицензии на виды деятельности,

наименования которых изменены

                               Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Ф.И.О., паспортные данные индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование*
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса). Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, указанные в лицензии (с указанием почтового индекса)	адрес: ______________________________________ виды работ (услуг) указываются в приложении N 1 к заявлению
	при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ (услуг), указываются сведения о работах (услугах), выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются с указанием даты и адреса деятельности, по которому эта деятельность прекращена
	в случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, указываются адреса, по которым прекращена деятельность и дата, с которой фактически она прекращена	основание изменения: ______________________________________ ______________________________________
6	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	адрес: ______________________________________ виды работ (услуг) указываются в приложении N 1 к заявлению
	при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, указываются этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности по этому адресу. При намерении лицензиата выполнять новые работы, составляющие лицензируемый вид деятельности, указываются сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ	сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности: а) сведения, подтверждающие наличие принадлежащих на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости. В случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях указываются в приложении N 2; б) сведения, подтверждающие наличие принадлежащих на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг): ______________________________________ ______________________________________; в) сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг): N ____________________________________ дата __________________________________ орган, выдавший документ _________________; г) сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), указываются в приложении N 3; д) сведения, подтверждающие наличие у работников лицензиата необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), указываются в приложении N 4; е) сведения, подтверждающие наличие у лицензиата работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности: ______________________________________
7.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
8.	ОГРН
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц, Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	выдан ________________________ ______________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи _______________________ бланк: серия ________ N ____________
10.	Идентификационный номер налогоплательщика
11.	Наименование, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	адрес налоговой инспекции: ______________________________________ ______________________________________
12.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи ____________________________ бланк: серия ________ N ____________
13.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц, Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей	выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи ______________________ бланк: серия ________ N ____________
14	Сведения об уплате государственной пошлины	Платежное поручение (квитанция) N _________ Дата платежа: __________ Сумма перечисленных средств: ______________ КПП плательщика _______________________ дата отметки банка о списании денежных средств: _________________________________
15.	Контактный телефон
16.	Адрес электронной почты
17.	Форма получения лицензии	____* на бумажном носителе, лично; ____* на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; ____* в форме электронного документа

______________________________

     * нужное указать

     в лице ____________________________________________________________,

                  Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

                           индивидуального предпринимателя

     действующего на основании _________________________________________,

                                  (документ, подтверждающий полномочия)

     просит    переоформить    лицензию    на  осуществление  медицинской

деятельности    на   перечень   работ (услуг)   согласно   приложению N 1

к заявлению.

     Достоверность    сведений  в представленных заявлении, приложениях к

заявлению N 2, 3, 4 и прилагаемых документах подтверждаю.

     "__" _____________ 20__ г.

     ___________________________________________________    _____________

       (наименование должности и Ф.И.О. руководителя          (подпись)

     юридического лица или иного лица, имеющего право

     действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О.

              индивидуального предпринимателя)

                       М.П. (при наличии)