Приложение 1. Заявление о выдаче заключения о соответствии качества оказываемых социально ориентированной некоммерческой организацией общественно полезных услуг установленным критериям

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту

                                    Начальнику Департамента

                                    ___________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                    от

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (наименование должности, фамилия, имя

                                        и (если имеется) отчество лица,

                                         действующего от имени заявителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче заключения о соответствии качества

           оказываемых социально ориентированной некоммерческой 

                организацией общественно полезных услуг

                      установленным критериям

     1. Прошу   провести    оценку   качества    оказываемых    социально

ориентированной некоммерческой организацией (далее - организация)

_________________________________________________________________________

  (полное наименование и основной государственный регистрационный номер,

                  а также адрес (место нахождения)

_________________________________________________________________________

    постоянно действующего исполнительного органа организации (в случае

                      отсутствия постоянно действующего

_________________________________________________________________________

        исполнительного органа - иного органа или лица, имеющего право

            действовать от имени организации без доверенности),

_________________________________________________________________________

                 адрес электронной почты и телефон организации)

     Общественно полезных услуг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименования общественно полезных услуг в соответствии с

       постановлением Правительства Российской Федерации от 27 октября

        2016 года N 1096 "Об утверждении перечня общественно полезных

                     услуг и критерием оценки их оказания")

и  выдать  (направить)  заключение  о  соответствии качества  оказываемых

организацией общественно полезных услуг установленным критериям.

     2. К заявлению прилагаются следующая информация:

1.	Сведения об открытости и доступности информации о заявителе, в том числе адреса сайтов в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", на которых размещена информация о заявителе
2.	Перечень предоставляемых общественно полезных услуг
3.	Информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления общественно полезных услуг
4.	Информация об условиях предоставления общественно полезных услуг
5.	Информация о количестве лиц, непосредственно задействованных в предоставлении общественно полезных услуг (их достаточность), из них: - количество работников некоммерческой организации, - количество работников, привлеченных по договорам гражданско-правового характера
6.	Информация о наличии у лиц, непосредственно задействованных в предоставлении общественно полезных услуг (в том числе работников некоммерческой организации - исполнителя общественно полезных услуг и работников, привлеченных по договорам гражданско-правового характера), необходимой квалификации (в том числе профессионального образования, опыта работы в соответствующей сфере)
7.	Информация о количестве жалоб на действия (бездействие) и (или) решения организации, связанных с оказанием ею общественно полезных услуг, признанных обоснованными судом, поданных в течение 2 лет, предшествующих подаче заявления о выдаче заключения
8.	Полные сведения об общественно полезных услугах, оценка качества оказания которых требуется заявителю (период оказания, сроки, объемы), а также показатели качества оказываемых общественно полезных услуг
9.	Сведения о получателях общественно полезных услуг (количество получателей результата общественно полезных услуг)

     3. К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	страниц
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Способ получения решения по результатам рассмотрения заявления	лично
	по почте
	по электронной почте

_____________________________________________    _________________________

подпись лица, действующего от имени заявителя    (расшифровка подписи)(*)

"____" _____ 20 ___ года

______________________________

(*) Заявление  подписывается   лицом,  имеющим   право  действовать   без

доверенности  от  имени   заявителя  в  соответствии   с   учредительными

документами или лицом, действующим по доверенности от имени заявителя,  в

случае,  если  выдача  такой  доверенности  предусмотрена  учредительными

документами заявителя.