Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Вологодской области от 10 апреля 2018 г. N 278 "Об организации оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению в медицинских организациях, подведомственных департаменту здравоохранения области"
- Приложение 2. Направление в отделение паллиативной медицинской помощи
Приложение 2. Направление в отделение паллиативной медицинской помощи
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Утверждена
приказом департамента
здравоохранения области
от 10.04.2018 N 278
(приложение 2)
форма
НАПРАВЛЕНИЕ
в отделение паллиативной медицинской помощи
Ф.И.О. пациента (полностью): ____________________________________________
Дата рождения: __________________________________________________________
Адрес пациента: _________________________________________________________
Наименование ЛПУ, направившего больного: ________________________________
Дата направления: _______________________________________________________
Диагноз (+ код по МКБ-10): ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Краткие сведения о больном (анамнез заболевания, проводимое лечение,
обоснование направления):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Инструментальные, функциональные и рентгеновские исследования:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лечащий врач
____________________ ______________________
подпись Ф.И.О.
Главный врач медицинской организации
____________________ _____________________
подпись Ф.И.О.
"__" ___________ ____ г.
МП