Приложение 5. Форма анкеты кандидата на включение в резерв управленческих кадров учреждений здравоохранения Вологодской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Утверждена
приказом
департамента здравоохранения области
от 08.10.2018 N 579

(приложение 5)

                                         ФОРМА

                         анкеты кандидата на включение в резерв

                  управленческих кадров учреждений здравоохранения

                                 Вологодской области

                                                          /-------------\

                                                          |    Место    |

                                                          |     для     |

     1. Фамилия  _______________________________________  | фотографии  |

        Имя      _______________________________________  |             |

        Отчество _______________________________________  \-------------/

     2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их,  а  также

когда, где и по какой причине изменяли __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город,  район,

область, край, республика, страна) ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине,

если имеете гражданство другого государства - укажите) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Образование (когда и какие  учебные заведения   окончили,  номера

дипломов,    направление    подготовки   или  специальность  по  диплому,

квалификация по диплому). _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Послевузовское     профессиональное   образование:   аспирантура,

адъюнктура или докторантура (наименование образовательного  или  научного

учреждения,  год   окончания).   Ученая  степень,  ученое  звание  (когда

присвоены, номера дипломов, аттестатов) _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Какими    иностранными   языками  и  языками  народов  Российской

Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите  со  словарем,

читаете и можете объясняться, владеете свободно) ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Были ли Вы судимы, когда и за что _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая  учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу

по   совместительству,  предпринимательскую  деятельность  и  т.п.).  При

заполнении данного пункта необходимо именовать учреждения  так,  как  они

назывались в свое время, военную службу записывать с указанием  должности

и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием учреждения	Адрес учреждения в т.ч. за границей
поступления	ухода

     10. Наиболее значимые проекты, реализованные   Вами лично,  а  также

учреждениями, в которых работали, при Вашем непосредственном участии  (не

более трех) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию,

имя, отчество, необходимо также   указать   их   прежние   фамилию,  имя,

отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес учреждения, должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания

     13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Домашний адрес (адрес   регистрации,  фактического  проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер,  кем,  когда

выдан) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16. Номер    страхового   свидетельства   обязательного  пенсионного

страхования (при наличии) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. ИНН ____________________________________________________________

     18. Дополнительные сведения (участие   в  выборных  представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" ________________ 20 ____ г.      ________________________________

                                                     (подпись)