Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента
имущественных отношений
Вологодской области
от 16.10.2018 N 54-н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к административному регламенту

                                                Примерная форма заявления

                                              В Департамент имущественных

                                                    отношений Вологодской

                                                                  области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче разрешения на использование земельного участка

   без предоставления земельного участка и установления сервитута

Сведения о заявителе (физическое лицо)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес места жительства
Почтовый адрес
Документ, удостоверяющий личность, его серия, номер, кем и когда выдан
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о заявителе (юридическое лицо)
Полное наименование организации
Регистрационный номер записи о государственной регистрации в ЕГРЮЛ
Местонахождение юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о доверенном лице
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес места жительства
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
Документ, удостоверяющий личность, его серия, номер, кем и когда выдан
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о земельном участке
Кадастровый номер земельного участка (при отсутствии кадастрового номера земельного участка - номер кадастрового квартала земель)
Цель использования земельного участка (в соответствии с целями, предусмотренными пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)
Предполагаемый срок использования земельного участка (в соответствии со сроками, установленными пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

Прошу выдать решение на использование земельного участка.

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Способ выдачи результатов рассмотрения заявления (нужное отметить):

   /----\

   |    | - лично

   \----/

   /----\

   |    | - почтовым отправлением с уведомлением

   \----/

   /----\

   |    | - по электронной почте

   \----/

   /----\

   |    | - в МФЦ

   \----/

   /----\

   |    | - посредством личного кабинета на Портале   государственных   и

   \----/ муниципальных  услуг   (функций)   Вологодской   области,  если

заявление подано посредством такого личного кабинета

__________________                                  _______________

      (Ф.И.О.)                                         (подпись)

"____"________ 20____ г."