Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной защиты
населения области
от 26.10.2018 N 1459

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ

                          МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

     Я, ________________________________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания):

________________________________________________________________________,

  (указываются на основании записи в паспорте или в ином документе,

   подтверждающем регистрацию по месту жительства (месту пребывания)

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

документ удостоверяющий личность заявителя:

наименование документа		серия
номер		дата выдачи
кем выдан		дата рождения

прошу предоставить мне (моей семье) единовременную материальную помощь  в

связи с трудной жизненной ситуацией

_________________________________________________________________________

                 (краткое описание трудной жизненной ситуации,

                     указать необходимую сумму помощи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявляю, что за последние 3 месяца денежный    доход   моей   семьи,

состоящей из _________ человек, составил ___________ тыс. рублей, доход в

натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил __________ тыс.

рублей.

(доходы каждого члена   семьи   или   одиноко   проживающего   гражданина

учитываются до вычета налогов и сборов в   соответствии   с   Федеральным

законом от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и  расчета

среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина  для

признания их малоимущими и   оказания   им   государственной   социальной

помощи")

N п/п	Фамилии, имена, отчества заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения

     В собственности имею имущество

_________________________________________________________________________

(указывается имущество, находящееся в собственности заявителя и его

            семьи, - квартира, дом, автомобиль, дача и другое)

_________________________________________________________________________

     Государственную социальную помощь в виде предоставления   социальных

услуг (социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального закона от

17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

________________________________________________________________________,

                          (получаю, не получаю)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления    единовременной   материальной   помощи,

сообщаю следующие данные;

Перечень данных		Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
применяемый налоговый режим
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения)
если не представлена копия решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (при обращении за предоставлением единовременной материальной помощи на частичную оплату произведенных расходов в связи с самостоятельным обеспечением выполнения кадастровых работ)
наименование уполномоченного органа, принявшего решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     Выплату прошу произвести через:

1) организацию федеральной почтовой связи ______________________________;

2) _____________________________, счет N _______________________________.

(указать наименование кредитной организации)

"__" __________ 20___ г.                         ________________________

                                                  (подпись заявителя)

Документы приняты "___" _________ 20____ г.      ________________________

                                                   (подпись специалиста,

                                                   принявшего заявление)"