Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной защиты
населения области
от 26.10.2018 N 1459

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 4
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

                                                 паспортные данные,

                                        _________________________________

                                               реквизиты документа,

                                                 подтверждающего

                                        _________________________________

                                            полномочия представителя

                                                     заявителя)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ______________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________ (далее - заявитель),

проживающей(ему) по адресу _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания):

_________________________________________________________________________

    (указываются на основании записи в паспорте или в ином документе,

   подтверждающем регистрацию по месту жительства (месту пребывания)

телефоны: раб. ________________, дом. ___________________,

документ удостоверяющий личность заявителя:

наименование документа		серия
номер		дата выдачи
кем выдан		дата рождения

единовременную материальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией

_________________________________________________________________________

        (краткое описание трудной жизненной ситуации, указать

                       необходимую сумму помощи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявляю, что за последние 3 месяца денежный доход  семьи  заявителя,

состоящей из ____ человек, составил ____ тыс. рублей, доход в натуральной

форме (в виде товаров, работ, услуг) составил  ____________ тыс. рублей.

(доходы  каждого   члена  семьи  или  одиноко   проживающего   гражданина

учитываются  до  вычета  налогов  и  сборов  в соответствии с Федеральным

законом от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и  расчета

среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина  для

признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи)

N п/п	Фамилии, имена, отчества заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения

     В собственности заявителя имеется имущество

_________________________________________________________________________

   (указывается имущество, находящееся в собственности заявителя и его

         семьи, - квартира, дом, автомобиль, дача и другое)

     Государственную социальную помощь в виде  предоставления  социальных

услуг (социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального закона от

17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

_________________________________________________________________________

                     (заявитель получает, не получает)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  предоставления  единовременной   материальной   помощи,

сообщаю следующие данные заявителя и членов его семьи:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого
дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
применяемый налоговый режим
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения)
если не представлена копия решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (при обращении за предоставлением единовременной материальной помощи на частичную оплату произведенных расходов в связи с самостоятельным обеспечением выполнения кадастровых работ)
наименование уполномоченного органа, принявшего решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     Выплату прошу произвести через:

1) организацию федеральной почтовой связи ______________________________;

2) ______________________________, счет N ______________________________.

 (указать наименование кредитной организации)

"__" _____ 20___ г.                  ____________________________________

                                       (подпись представителя заявителя)

Документы приняты "___" _____ 20___ г.      _____________________________

                                                (подпись специалиста,

                                                принявшего заявление)"