Приложение

Приложение
к приказу
Департамента экономического
развития области
от "21" ноября 2018 года N 0271/18-О

"Приложение 1
к Порядку

                                  Директору АНО "Инвестиционное агентство

                                  Вологодской области"

                                  N ________ "__" _________ 20__ г

                              ЗАЯВКА

               на сопровождение инвестиционного проекта

     В соответствии  с  Порядком  сопровождения инвестиционных  проектов,

реализуемых  и  (или)  планируемых к реализации на территории Вологодской

области   по   принципу   "одного   окна",   утвержденным   Департаментом

экономического   развития   Вологодской  области  от  "19"  июня  2018 г.

N 0126/18-О,  прошу  принять  на  сопровождение по принципу "одного окна"

инвестиционный проект, реализуемый на территории Вологодской области

"________________________________________________________________________

                     наименование инвестиционного проекта

_______________________________________________________________________".

     Вся   информация,   содержащаяся  в  заявке  и  прилагаемых  к   ней

документах, является достоверной.

     Заявитель  не  находится  в  стадии  реорганизации,  ликвидации  или

банкротства,  а  также  не  ограничен  иным  образом  в  соответствии   с

действующим законодательством.

     Заявитель  не  возражает  против   доступа  к  указанной  в   заявке

информации  всех  лиц,  участвующих  в  экспертизе   и  оценке  заявки  и

приложенных к ней документов, в том числе бизнес-плана.

     К  заявке  приложены  основные  сведения  об  инвестиционном проекте

(резюме инвестиционного проекта).

     Заявитель  согласен на  размещение  информации   об   инвестиционном

проекте на Инвестиционном портале Вологодской области (Да/ Нет).

     Приложение: на _________ стр.

_______________________________________________________________ должность

уполномоченного представителя заявителя, Ф.И.О.

__________________________________________________________________ данные

документа, удостоверяющего полномочия действовать от имени заявителя

"___" __________ 20 _____ г.        _________________/__________________/

         дата                           подпись          расшифровка

                               МП

                          (при наличии)

Приложение
к Заявке на сопровождение
инвестиционного проекта
N ____ от "___" ______ 20__ г.

                           Резюме инвестиционного проекта

Сведения	Описание
ИНИЦИАТОР
Полное наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя
Основной вид деятельности
Опыт работы в данной отрасли
Юридический и почтовый адрес
ИНН / ОГРН / КПП
Ф.И.О. и должность руководителя
Контактное лицо и телефон, e-mail
ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЕКТА
Наименование инвестиционного проекта
Краткое описание инвестиционного проекта
Сфера инвестиционного проекта (отрасль)
Вид инвестиционного проекта			Создание нового бизнеса
			Модернизация производства
Создание новых рабочих мест (кол-во человек)
Предполагаемые сроки начала реализации проекта
Предполагаемые сроки окончания реализации проекта
Планируемый объем инвестиций (тыс. рублей)	Общий тыс. руб. _____________________ из них: - собственные тыс. руб., % ____________ - привлеченные тыс. руб., % ___________
Планируемый срок окупаемости (лет)
ТРЕБОВАНИЯ К ИНВЕСТИЦИОННОЙ ПЛОЩАДКЕ
Приоритетные районы Вологодской области для реализации проекта
Тип требуемой инвестиционной площадки для реализации Проекта:		Не требуется
		Инвестиционная площадка типа "greenfield" - площадка, предназначенная для реализации инвестиционного проекта, свободная от зданий, сооружений и инженерной инфраструктуры.
		Инвестиционная площадка типа "brownfield" - площадка, предназначенная для реализации инвестиционного проекта, с расположенными на ее территории зданиями, сооружениями и инженерной инфраструктурой (с указанием требуемой площади объектов, требований к высоте потолков, наличию кран-балки и т. д.)
Общая площадь земельного участка
Размеры и форма земельного участка
Санитарно-защитная зона предполагаемого производства
Рассматриваемые варианты приобретения земельного участка		Не требуется
		Покупка
		Долгосрочная аренда (с возможностью последующего выкупа)
ТРАНСПОРТНАЯ ДОСТУПНОСТЬ
Расстояние до ближайших автомобильных дорог: - федерального значения - областного значения
Требования по наличию ж/д путей
Иные требования к транспортной инфраструктуре
ИНЖЕНЕРНАЯ ИНФРАСТУКТУРА
Потребность в электроэнергии с указанием категоричности и потребляемой мощности (в год)
Потребность в газе, куб. м, в год
Потребность в водоснабжении, куб. м, в сутки
Потребность промышленных стоков, куб. м, в сутки
Требуемая форма сопровождения инвестиционного проекта (имущественная, финансовая, административная, информационная)
НЕОБХОДИМАЯ ПОДДЕРЖКА СО СТОРОНЫ АНО "ИНВЕСТИЦОННОГО АГЕНСТВА ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ"
Административная поддержка (консультация, организация и проведение встреч и др.)
- Информационная поддержка
- Финансовая поддержка (привлечение финансирования)	- кредитная организация (банк)
	- институты развития
	- меры государственной поддержки
	- частный инвестор
	- другое __________________________________
- Имущественная поддержка (подбор площадки и т.д.)
- Инфраструктурная поддержка
- Содействие в поиске исполнителя работ по направлениям: бизнес-планирование, анализ рынка, маркетинговое исследование и т.д.
- иное (указать)

_________________________________________________________________________

         должность уполномоченного представителя заявителя, Ф.И.О.

_______________________________________________________ данные документа,

удостоверяющего полномочия действовать от имени заявителя

"____" ________ 20___ г.           ________________/____________________/

         дата                           подпись          расшифровка

Наименование и адрес            АНО "Инвестиционное агентство Вологодской

оператора                                                        области"

на обработку                    РФ, Вологодская обл., 160025, г. Вологда,

персональных данных                                     ул. Конева, д. 15

                    Согласие на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  п. 4  ст. 9  Федерального  закона  N 152-ФЗ   от

27.07.2006 "О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку   моих

персональных данных, т.е.  на  совершение  действий,  предусмотренных  ФЗ

"О персональных данных". Обработка  персональных данных - любое  действие

(операция)   или  совокупность   действий   (операций),   совершаемых   с

использованием средств автоматизации или без использования  таких средств

с   персональными   данными,   включая   сбор,   запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

            Даю согласие на обработку моих персональных данных

Фамилия, имя, отчество, Паспортные данные (кем и когда выдан, дата выдачи, адрес) Заявителя: физического лица (Заемщика - ИП, руководителя организации; учредителя организации, залогодателя, поручителя; супруга, дающего согласие другому супругу на заключение договора поручительства или залога) СНИЛС	Заполняется собственноручно Заявителем
Цель обработки персональных данных	Проверка данных по заявителю, обеспечение достоверности полученных данных. Принятие решения о сопровождена и инвестиционного проекта, включения в состав резидентов индустриальных парков, предоставления земельных участков для реализации масштабных инвестиционных проектов. Информирование путем почтовой и электронной рассылки об исполнении договорных обязательств.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие	Фамилия, имя, отчество, пол, год, месяц, дата рождения, место рождения, адрес места регистрации (места пребывания), номера телефонов (факсов), семейное положение, информация о наличии иждивенцев (пол, возраст, род занятий), должность, место работы, образование (специальность), профессия, социальное положение, имущественное положение, адрес и местонахождение имущества, стоимость и состав имущества, доходы, информация о расчетных (лицевых, депозитных, валютных) счетах в кредитных учреждениях, о движении средств по счетам в кредитных учреждениях, наличии (отсутствии) задолженности по платежам в бюджет и во внебюджетные фонды, информация о кредитных обязательствах и иных обязательствах имущественного характера перед третьими лицами, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, сведения, указанные в паспорте гражданина Российской Федерации, сведения о ранее выданном паспорте, о наличии (отсутствии) судимости или нахождения под следствием, наличия (отсутствие) судебных процессов и неисполненных судебных актов в отношении физического лица, фото и изображение субъекта ПДн, полученное путем открытой видеосъемки в местах общего доступа головного офиса Инвестиционного агентства (коридоры и прилегающая территория), иные сведения, относящиеся к моей личности, доступные или известные в любой конкретный момент Инвестиционному агентству с учетом действующего законодательства РФ.
Способы обработки персональных данных	Смешанная обработка персональных данных. Передача по внутренней сети, передача с использованием сети общего пользования интернет. Составление внутренних и статистических отчетов, анализ данных. Автоматизированная и ручная обработка персональных данных.
Срок действия согласия на обработку персональных данных. Отзыв согласия	На период рассмотрения предоставленных заявителем первичных документов, исполнения договоров с Заявителем с учетом срока исковой давности, на период судебного рассмотрения дела, ведения исполнительного производства в соответствии с законодательством РФ. Заявитель вправе отозвать данное согласие путем направления письменного заявления. Срок хранения документов устанавливается в соответствии с требованиями законодательства РФ по делопроизводству и архивному хранению.

Подпись Заявителя _______________________ Дата __________ 20______ г."