Приложение 1. Заявление о выдаче заключения о соответствии качества оказываемых социально ориентированной некоммерческой организацией общественно полезных услуг установленным критериям

Приложение 1
к административному регламенту

                                        Начальнику департамента

                                        здравоохранения области

                                        ______________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                        от ___________________________

                                        _________________________________

                                        (наименование должности, фамилия,

                                      имя и (если имеется) отчество лица,

                                        действующего от имени заявителя)

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о выдаче заключения о соответствии качества 

               оказываемых социально ориентированной некоммерческой 

                     организацией общественно полезных услуг

                                установленным критериям

     Прошу провести оценку качества оказываемых социально ориентированной

некоммерческой организацией (далее - организация)

_________________________________________________________________________

  (полное наименование и основной государственный регистрационный номер,

                       а также адрес (место нахождения)

_________________________________________________________________________

    постоянно действующего исполнительного органа организации (в случае

                    отсутствия постоянно действующего

_________________________________________________________________________

      исполнительного органа - иного органа или лица, имеющего право

           действовать от имени организации без доверенности),

_________________________________________________________________________

                адрес электронной почты и телефон организации)

общественно полезных услуг: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименования общественно полезных услуг в соответствии с постановлением

    Правительства Российской Федерации от 27 октября 2016 года N 1096

         "Об утверждении перечня общественно полезных услуг и

                         критерием оценки их оказания")

и выдать  (направить)  заключение  о  соответствии  качества  оказываемых

организацией общественно полезных услуг установленным критериям.

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	страниц
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Способ получения решения по результатам рассмотрения заявления	лично
	по почте
	по электронной почте

______________________________________________  _________________________

подпись лица, действующего от имени заявителя   (расшифровка подписи)(*)

"___" ________ 20_____ года

______________________________

(*) Заявление  подписывается   лицом,  имеющим  право   действовать   без

доверенности  от   имени   заявителя  в  соответствии  с   учредительными

документами  или лицом, действующим по доверенности от имени заявителя, в

случае,  если  выдача  такой  доверенности  предусмотрена  учредительными

документами заявителя.