Приложение N 4

Приложение N 4
к изменениям

"Приложение N 8
к Административном регламенту

                                       Начальнику  Департамента природных

                                       ресурсов и охраны окружающей среды

                                       Вологодской области

                                       __________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ(*)

                     о переоформлении лицензии на заготовку,

                        хранение, переработку и реализацию

                    лома черных и цветных металлов в связи

                  с изменением выполняемых работ, составляющих

                          лицензируемый вид деятельности

Заявитель

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (для юридических лиц - полное наименование и (если имеется) сокращенное

   наименование, в том числе фирменное наименование и организационно-

     правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения;

     для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и отчество,

     место жительства, данные документа, удостоверяющего личность)

Прошу переоформить лицензию, выданную ___________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя,

 которому выдана переоформляемая лицензия, номер и дата выдачи лицензии)

Новые виды работ, услуг, составляющие лицензируемый вид деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Виды работ, услуг, выполнение которых лицензиатом прекращается: _________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

_________________________________________________________________________

Реквизиты документов ____________________________________________________

                       (наименование органа (организации), выдавшего

                                 документ, дата, номер)

________________________________________________________________________,

свидетельствующих   о   соответствии   соискателя  лицензии  лицензионным

требованиям   в   соответствии с  пунктом  7 Положения  о  лицензировании

деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных

металлов, цветных металлов,  утвержденного  постановлением  Правительства

области от 12.12.2012  N  1287  (заполняется в случае намерения заявителя

выполнить  новые  работы, оказать новые услуги, составляющие лицензионный

вид деятельности)

Опись представленных документов на __ листах в _ экземплярах прилагается.

Руководитель __________________________   _________   ___________________

             (наименование организации)   (подпись)        (Ф.И.О.)

Телефон/факс/e-mail  для  контактов:  23-01-15 (доб. 0844)/23-01-15 (доб.

0861)/priroda@gov35.ru

______________________________

(*)  Заявление  представляется в 2-х экземплярах, один из  которых  после

регистрации возвращается заявителю.".