Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям

"Приложение N 4
к Административному регламенту

                                       Начальнику  Департамента природных

                                       ресурсов и охраны окружающей среды

                                       Вологодской области

                                       __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ(*)

                  о предоставлении лицензии на заготовку,

                хранение, переработку и реализацию лома черных

                   металлов, цветных металлов для юридических лиц

Заявитель ______________________________________________________________,

           (полное наименование, (в случае, если имеется) сокращенное

                наименование, в том числе фирменное наименование и

                 организационно-правовая форма юридического лица)

место нахождения ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (адрес заявителя, телефон, факс)

ИНН _______________________ ОГРН ________________________________________

                                 (государственный регистрационный номер

                                   записи о создании юридического лица)

________________________________________________________________________,

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса

места нахождения органа осуществляющего государственную регистрацию)

просит предоставить лицензию на осуществление ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование лицензируемого вида деятельности, который заявитель

     намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ, составляющих

                       лицензируемый вид деятельности)

     Объект(ы): _________________________________________________________

                       (адреса мест осуществления деятельности)

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины, либо  иные сведения, подтверждающие факт  уплаты государственной

пошлины

_________________________________________________________________________

     Реквизиты документов _______________________________________________

                          (наименование органа (организации), выдавшего

                                       документ, дата, номер)

_________________________________________________________________________

документы,   подтверждающие   наличие   у   заявителя   необходимых   для

осуществления   лицензируемой   деятельности   в   каждом   из   мест  ее

осуществления  и  принадлежащих  ему  на  праве  собственности  или  ином

законном  основании  земельных  участков,  зданий,  строений, сооружений,

помещений, технических  средств, оборудования и технической документации,

соответствующих установленным требованиям

     Опись  представленных  документов  на ____ листах в ____ экземплярах

прилагается.

     Достоверность  и  полноту  сведений,   указанных   в   заявлении   и

прилагающихся документах, подтверждаю.

Руководитель __________________________   _________   ___________________

             (наименование организации)   (подпись)       (Ф.И.О.)

     Телефон/факс/e-mail  для  контактов:  23-01-15 (доб.  0844)/23-01-15

(доб. 0861)/priroda@gov35.ru.

______________________________

(*)  Заявление  представляется в  2-х экземплярах,  один из которых после

регистрации возвращается заявителю.".