Приложение N 2

Приложение N 2
к изменениям

"Приложение N 5
к Административному регламенту

                                       Начальнику  Департамента природных

                                       ресурсов и охраны окружающей среды

                                       Вологодской области

                                       __________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ(*)

                    о предоставлении лицензии на заготовку,

                    хранение, переработку и реализацию лома

                        черных металлов, цветных металлов

                        для индивидуальных предпринимателей

Заявитель ______________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

проживающий по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (адрес заявителя, телефон)

документ, удостоверяющий личность _______________ серии ______ N ________

выдан "__"__________ 20__ г. ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                                   (кем выдан)

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРНИП _________________________________________________________________,

         (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об

        индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

                    индивидуальных предпринимателей)

просит предоставить лицензию на осуществление ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование лицензируемого вида деятельности, который заявитель

      намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ, составляющих

                   лицензируемый вид деятельности)

Объект(ы): ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (адреса мест осуществления деятельности)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины,

либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины __

_________________________________________________________________________

Реквизиты документов ____________________________________________________

                        (наименование органа (организации), выдавшего

                                    документ, дата, номер)

_________________________________________________________________________

    (документы, подтверждающие наличие у заявителя необходимых для

      осуществления лицензируемой деятельности в каждом из мест ее

    осуществления и принадлежащих ему на праве собственности или ином

   законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений,

       помещений, технических средств, оборудования и технической

           документации, соответствующих установленным требованиям)

Опись представленных документов на _______________ листах в _____________

экземплярах прилагается.

Руководитель __________________________   _________   ___________________

             (наименование организации)    (подпись)      (Ф.И.О.)

Телефон/факс/e-mail   для  контактов:   23-01-15   (доб.   0844)/23-01-15

(доб. 0861)/priroda@gov35.ru

______________________________

(*)  Заявление  представляется в 2-х экземплярах, один  из  которых после

регистрации возвращается заявителю.".