Приложение 3

Приложение 3
к постановлениюПравительства области
от 03.12.2018 N 1059

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса на

          капитальный ремонт общего имущества многоквартирного дома

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество представителя)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

               (реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

     адрес: ____________________________________________________________,

     телефоны: раб. _________________________ дом. _____________________,

     прошу назначить ___________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

Паспорт заявителя:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     адрес: ____________________________________________________________,

         (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства

                              (месту пребывания) заявителя)

     компенсацию  расходов  на уплату взноса на капитальный ремонт общего

имущества  в  многоквартирном  доме  по  жилому помещению, находящемуся в

собственности заявителя, расположенному по адресу: ______________________

________________________________________________________________________.

     Заявитель является (отметить нужное):

     одиноко проживающим неработающим гражданином;

     неработающим  гражданином, проживающим в составе семьи, состоящей из

следующих неработающих граждан, достигших возраста 55 лет для женщин и 60

лет для мужчин и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Группа инвалидности, срок, на который установлена инвалидность

     Заявитель не является/является (ненужное зачеркнуть) получателем мер

социальной поддержки по оплате жилого помещения,  отопления и  освещения,

включающих уплату взноса на капитальный ремонт в размере 100 процентов, в

соответствии с муниципальными правовыми актами.

     Прошу перечислять компенсацию в: ___________________________________

________________________________________________________________________.

      (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                               отделения связи)

"___" _________________ 20__ г.        __________________________________

                                       (подпись представителя заявителя)

"___" ________________ 20__ г. N __    __________________________________

 (дата и номер регистрации заявления)        (подпись специалиста)"