Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 03.12.2018 N 1091

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 6
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении денежных компенсаций на оплату

              жилого помещения и (или) коммунальных услуг

                 гражданам, пострадавшим от воздействия

                 радиации, отдельным категориям граждан

                  из числа ветеранов, инвалидам, детям,

                 являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим

                 несовершеннолетним узникам концлагерей

     Я, ________________________________________________________________,

     адрес представителя заявителя: _____________________________________

     ___________________________________________________________________,

     (указывается  адрес  места  регистрации  (учета) по месту жительства

                                (месту пребывания)

     телефоны: раб. ______________________, дом. _______________________,

     прошу назначить ___________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

     адрес заявителя: ___________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

     (указывается  адрес  места  регистрации  (учета) по месту жительства

                                (месту пребывания)

     страховой  номер  индивидуального лицевого счета (СНИЛС) заявителя в

системе обязательного пенсионного страхования __________________________,

     паспортные данные заявителя:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     1)  ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения и (или) коммунальных услуг;

     2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

     3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

                              (ненужное зачеркнуть)

     ____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

     является __________________________________________________________.

                           (указать категорию льготника)

     Документ,    подтверждающий    право  на  получение  мер  социальной

поддержки, выдан _______________________________________________________.

                         (указать, когда и кем выдан документ)

     Сведения  о  гражданах,  зарегистрированных совместно с заявителем в

жилом    помещении,    по    которому  назначается  ежемесячная  денежная

компенсация  расходов  на  оплату  жилого  помещения и (или) коммунальных

услуг:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

                                (указать индекс отделения почтовой связи)

     2) кредитную организацию __________________________________________;

                             (указать наименование кредитной организации)

     Счет N ____________________________________________________________.

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для предоставления компенсации, сообщаю следующие

данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка (детей), дата и место рождения
Если не представлены копия свидетельства о заключении/расторжении брака либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о заключении и расторжении брака
Номер свидетельства и дата выдачи свидетельства
Если не представлена копия документа, подтверждающего право на получение компенсации
Дата выдачи документа и наименование организации, выдавшей документ
Если не представлена справка уполномоченного органа (организации) по месту жительства о неполучении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (для граждан, имеющих место жительства за пределами Вологодской области)
Уполномоченный орган (организация) по месту жительства, предоставляющий меры социальной поддержки

     Дополнительные сведения:

     Временно   отсутствуют  зарегистрированные  совместно  с  заявителем

члены семьи:

     1. ________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

     ___________________________________________________________________.

                               (причина отсутствия*)

     2. ________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

     ___________________________________________________________________.

                              (причина отсутствия*)

______________________________

     * Причинами отсутствия являются:

     -  регистрация  по месту пребывания в другом жилом помещении (в этом

случае необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

     -  прохождение  военной  службы по призыву (в этом случае необходимо

указать военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

     -  отбывание  наказания  в  виде  лишения  свободы  (в  этом  случае

необходимо    указать  исправительное  учреждение  и  адрес  расположения

исправительного учреждения);

     - обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

     признание безвестно отсутствующим.

     "__" ________________ 20__ г.      _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

     "__" ________________ 20__ г. N ____ _______________________________

     (дата и номер регистрации заявления)      (подпись специалиста)."