Приложение 1. Заявление о направлении для поступления в федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

Приложение 1
к Правилам

                                В департамент здравоохранения Вологодской

                                области от выпускника ___________________

                                _________________________________________

                                наименование образовательной организации

                                ________________________________________,

                                _________________________________________

                                                ФИО полностью

                                дата рождения "__" __________ ____ г.,

                                проживающего по адресу (регистрация,

                                проживание):

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                контактный телефон: дом. _______________,

                                моб. ____________________________________

                                паспорт: серия ________ N _______________

                                выдан "__"__________ 20__ г.

                                кем _____________________________________

                                _________________________________________

                                СНИЛС ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу направить меня для поступления  в  федеральное государственное

бюджетное образовательное учреждение высшего образования "_______________

________________________________________________________________________"

Министерства здравоохранения Российской Федерации

по специальности _______________________________________________ в рамках

целевой подготовки и заключить договор о целевом обучении.

____________                                            _________________

     Дата                                                     подпись

Родитель  (законный  представитель)  несовершеннолетнего гражданина: отец

(мать) _________________________________________________________________,

                       фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) по адресу (регистрация, проживание): ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны: (дом.) ___________________, (моб.) _________________

____________                                            _________________

    Дата                                                      подпись