Приложение 2. Заявление о заключении договора о целевом обучении

Приложение 2
к Правилам

                                В департамент здравоохранения Вологодской

                                области от студента _____________________

                                _________________________________________

                                наименование образовательной организации

                                ________________________________________,

                                _________________________________________

                                                 ФИО полностью

                                дата рождения "__" __________ ____ г.,

                                проживающего по адресу (регистрация,

                                проживание):

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                контактный телефон: дом. _______________,

                                моб. ____________________________________

                                паспорт: серия ________ N _______________

                                выдан "__" __________ 20__ г.

                                кем _____________________________________

                                _________________________________________

                                СНИЛС ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о заключении договора о целевом обучении

     Прошу заключить со мной договор о целевом обучении.

____________                                            _________________

     Дата                                                      подпись