Приложение 1

Приложение 1
к постановлениюПравительства области
от 10.12.2018 N 1098

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Положению

                                                                  Образец

                       В ________________________________________________

                       __________________________________________________

                            (наименование государственной организации

                                социального обслуживания области)

                       от _______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя

                                      (представителя заявителя))

                       __________________________________________________

                                          (паспортные данные)

                       __________________________________________________

                                                 (адрес)

                       __________________________________________________

                              (реквизиты документа, подтверждающего

                                полномочия представителя заявителя*)

                       __________________________________________________

                         Заявление о предоставлении путевки

                         в санаторно-курортную организацию

     Прошу предоставить ребенку _________________________________________

                                            (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

                             (дата, год рождения)

путевку   в   медицинскую    (санаторно-курортную)   организацию    (иную

организацию, осуществляющую медицинскую деятельность (санаторно-курортную

деятельность))

_________________________________________________________________________

             (указать медицинские показания для направления на

                           санаторно-курортное лечение)

_________________________________________________________________________

на безвозмездной основе.

С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

     К заявлению прилагаются:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г.       ____________________________________________

   дата подачи заявки        (подпись заявителя, представителя заявителя)

"__" _________ 20_- г.   "__" час "__" мин        _______________________

(дата подачи заявления) (время подачи заявления)   (подпись специалиста)

______________________________

* Заполняется в случае обращения представителя заявителя."