Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Вологды
от 20.12.2018 N 1589

"Приложение N 4
к Порядку
выделения средств из резервного фонда
Администрации города Вологды
на предупреждение и ликвидацию
последствий чрезвычайных ситуаций
и стихийных бедствий

                                           Руководителю Административного

                                        департамента Администрации города

                                                                  Вологды

                                        от гражданина ___________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        паспорт: серия _________ N ______

                                        выдан ___________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        "____"______________________года,

                                        проживающего по адресу: _________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        телефон: ________________________

                                  заявление

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  об  оказании  помощи  в  ликвидации

чрезвычайной ситуации (стихийного бедствия), произошедшего "____"________

года  на  территории   муниципального   образования  "Город  Вологда",  в

результате   которого   пострадал   (указывается   наименование   объекта

недвижимого имущества, перечень разрушений) _____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

расположенный (зарегистрированный) по адресу: ___________________________

________________________________________________________________________.

Приложение: на ___ л.:

     1. Копия документа, удостоверяющего личность.

     2. Копии  документов, подтверждающих  право  собственности на  жилое

помещение (кадастровый  паспорт), пострадавшее в результате  чрезвычайной

ситуации (стихийного бедствия).

     3. Справка   страховых   организаций,  в  которых  жилое   помещение

застраховано (при наличии).

     4. Согласие на обработку  моих персональных  данных в соответствии с

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

(с последующими изменениями).

"____"_____________ года                                 ________________

                                                             (подпись)".