Приложение 1. Заявление о выдаче заключения о соответствии качества оказываемых социально ориентированной некоммерческой организацией общественно полезных услуг установленным критериям

Приложение 1
к административному регламенту

                                         Начальнику Департамента

                                         ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                        (наименование должности, фамилия,

                                         имя и (если имеется) отчество

                                         лица, действующего от имени

                                         заявителя)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче заключения о соответствии качества

      оказываемых социально ориентированной некоммерческой

           организацией общественно полезных услуг

                    установленным критериям

     1. Прошу    провести    оценку    качества   оказываемых   социально

ориентированной   некоммерческой    организацией    (далее - организация)

_________________________________________________________________________

            (полное наименование и основной государственный

         регистрационный номер, а также адрес (место нахождения)

_________________________________________________________________________

   постоянно действующего исполнительного органа организации (в случае

                  отсутствия постоянно действующего

_________________________________________________________________________

               исполнительного органа - иного органа или лица,

     имеющего право действовать от имени организации без доверенности),

_________________________________________________________________________

           адрес электронной почты и телефон организации)

Общественно полезных услуг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименования общественно полезных услуг в соответствии с  постановлением

Правительства   Российской  Федерации  от  27  октября  2016 года  N 1096

"Об утверждении перечня общественно полезных  услуг и критерием оценки их

оказания")  и  выдать  (направить)  заключение  о  соответствии  качества

оказываемых   организацией   общественно   полезных  услуг  установленным

критериям.

2. К заявлению прилагается следующая информация:

1.		Сведения об открытости и доступности информации о заявителе, в том числе адреса сайтов в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", на которых размещена информация о заявителе
2.		Перечень предоставляемых общественно полезных услуг
3.		Информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления общественно полезных услуг
4.		Информация об условиях предоставления общественно полезных услуг
5.		Информация о количестве лиц, непосредственно задействованных в предоставлении общественно полезных услуг (их достаточность), из них: - количество работников некоммерческой организации; - количество работников, привлеченных по договорам гражданско-правового характера
6.		Информация о наличии у лиц, непосредственно задействованных в предоставлении общественно полезных услуг (в том числе работников некоммерческой организации - исполнителя общественно полезных услуг и работников, привлеченных по договорам гражданско-правового характера), необходимой квалификации (в том числе профессионального образования, опыта работы в соответствующей сфере)
7.		Информация о количестве жалоб на действия (бездействие) и (или) решения организации, связанных с оказанием ею общественно полезных услуг, признанных обоснованными судом, поданных в течение 2 лет, предшествующих подаче заявления о выдаче заключения
8.		Полные сведения об общественно полезных услугах, оценка качества оказания которых требуется заявителю (период оказания, сроки, объемы), а также показатели качества оказываемых общественно полезных услуг
9.	Сведения о получателях общественно полезных услуг (количество получателей результата общественно полезных услуг)

3. К заявлению прилагается следующая информация:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	страниц
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Способ получения решения по результатам рассмотрения заявления	лично
	по почте
	по электронной почте

___________________________________________ _____________________________

       подпись лица, действующего             (расшифровка подписи) (*)

          от имени заявителя

"___" ______________ 20___ года

______________________________

(*)  Заявление   подписывается   лицом, имеющим  право   действовать  без

доверенности  от   имени   заявителя  в  соответствии  с   учредительными

документами или лицом, действующим по доверенности от  имени заявителя, в

случае, если  выдача  такой  доверенности   предусмотрена  учредительными

документами заявителя.