Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной защиты
населения области
от 24.12.2018 N 1729

"Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

Гражданин, обращающийся впервые КУ ВО "Центр социальных выплат" от ___________________________, (фамилия, имя, отчество)

Гражданин, проходящий проживающего(ей) по адресу: ___ переаттестацию _______________________________ ______________________________. Номер телефона: _______________

                               Заявление

     Прошу  предоставить  мне  (моей семье)  субсидию  на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг.

     По указанному адресу зарегистрированы по месту жительства  следующие

лица:

N п/п	Фамилия, имя, отчество		Дата рождения		Степень родства / член семьи заявителя*				Документ, удостоверяющий личность заявителя и членов его семьи		Вид дохода
1					заявитель		V		_____ N _____________ код подр-я ___________ дата выдачи _________
2									_____ N _____________ код подр-я ___________ дата выдачи _________
3									_____ N _____________ код подр-я ___________ дата выдачи _________
4									_____ N _____________ код подр-я ___________ дата выдачи _________
5								_____ N _____________ код подр-я ___________ дата выдачи _________
6								_____ N _____________ код подр-я ___________ дата выдачи _________

______________________________

* отметить (V) граждан, являющихся членами семьи заявителя

     Члены моей семьи, зарегистрированные по месту  жительства по другому

адресу;

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес регистрации по месту жительства	Степень родства	Вид дохода
1
2

     Задолженность по оплате жилого помещения и коммунальных услуг:

 /-------------\/----------------------------------------------------------\

 |Не имею(ем)| ||Имею(ем), заключено соглашение о погашении задолженности| |

 \-------------/\----------------------------------------------------------/

     Информация о дополнительных доходах, не подтвержденных документально

(за исключением доходов от трудовой и индивидуальной  предпринимательской

деятельности)  моих  и  членов  моей  семьи за 6 месяцев,  предшествующих

месяцу обращения:

N п/п	Фамилия И.О.	Вид дохода	Размер дохода
			месяц	сумма, рублей

     Прошу перечислять субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг на мой счет/---------------------------------------\      /    /---\

                 \---------------------------------------/           \---/

в кредитной организации ________________________________________________,

                          (наименование кредитной организации, филиал)

в организацию почтовой связи ___________________________________________.

         (в случае отсутствия в населенных пунктах филиалов кредитных

       организаций, и(или) в случае, если по состоянию здоровья, в силу

   возраста, из-за отсутствия пешеходной или транспортной доступности нет

           возможности открывать банковские счета и пользоваться ими)

     Ознакомлен(а):

     1. С Правилами предоставления субсидий на  оплату жилого помещения и

коммунальных услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской

Федерации  от 14  декабря 2005 года N 761 "О  предоставлении  субсидий на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг".

     2. Представление мною и (или) членами  моей  семьи  неполных и (или)

заведомо  недостоверных  сведений,  имеющих  существенное  значение   для

предоставления субсидий или определения ее размеров, является  основанием

для отказа в предоставлении субсидии.

     Обязуюсь:

     1. Использовать  субсидию  только  для  оплаты  жилого  помещения  и

коммунальных услуг и, в случае изменения обстоятельств в семье (изменение

места   постоянного  жительства,  основания  проживания,  состава  семьи,

гражданства, размера доходов (если они повлекли утрату права на получение

субсидии), представить  в  КУ ВО "Центр социальных выплат" подтверждающие

документы в течение одного месяца после наступления этих событий.

     2. Не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока  предоставления

субсидии  представить   в  КУ  ВО "Центр  социальных  выплат"  документы,

подтверждающие  фактические  расходы  на   оплату   жилого   помещения  и

коммунальных  услуг,  понесенные  в  течение  срока  получения  последней

субсидии.

Прилагаю документы на ___ листах.

____________________/_________________________________/__________________

(подпись заявителя)               (Ф.И.О.)                  (дата)

Заявление и документы приняты:

__________________/__________________________________/___________________

    (подпись                    (Ф.И.О.)                   (дата)

  специалиста)