Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной защиты
населения области
от 24.12.2018 N 1729

"Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

Гражданин, обращающийся впервые КУ ВО "Центр социальных выплат" от ___________________________, (фамилия, имя, отчество) ____________________________ данные документа, удостоверяющие личность ____________________________ реквизиты подтверждающего ____________________________ полномочия представителя заявителя

Гражданин, проходящий проживающего(ей) по адресу: ___ переаттестацию _______________________________ ______________________________. Номер телефона: _______________

                               Заявление

     Прошу   предоставить   субсидию   на   оплату   жилого  помещения  и

коммунальных услуг.______________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                            (адрес заявителя

_________________________________________________________________________

                          адрес места жительства)

     По указанному адресу зарегистрированы по месту жительства  следующие

лица:

N п/п	Фамилия, имя, отчество		Дата рождения		Степень родства / член семьи заявителя*				Документ, удостоверяющий личность заявителя и членов его семьи		Вид дохода
1					заявитель		V		_____ N _____________ код подр-я ___________ дата выдачи _________
2									_____ N _____________ код подр-я ___________ дата выдачи _________
3									_____ N _____________ код подр-я ___________ дата выдачи _________
4									_____ N _____________ код подр-я ___________ дата выдачи _________
5								_____ N _____________ код подр-я ___________ дата выдачи _________
6								_____ N _____________ код подр-я ___________ дата выдачи _________

______________________________

* отметить (V) граждан, являющихся членами семьи заявителя

     Члены моей семьи, зарегистрированные по месту  жительства по другому

адресу;

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес регистрации по месту жительства	Степень родства	Вид дохода
1
2

     Информация о дополнительных доходах, не подтвержденных документально

(за исключением доходов от трудовой и индивидуальной  предпринимательской

деятельности)  моих  и  членов  моей  семьи за 6 месяцев,  предшествующих

месяцу обращения:

N п/п	Фамилия И.О.	Вид дохода	Размер дохода
			месяц	сумма, рублей

     Прошу перечислять субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг на  счет/---------------------------------------\   /   /---\

              \---------------------------------------/       \---/

в кредитной организации ________________________________________________,

                          (наименование кредитной организации, филиал)

в организацию почтовой связи ___________________________________________.

         (в случае отсутствия в населенных пунктах филиалов кредитных

       организаций, и(или) в случае, если по состоянию здоровья, в силу

   возраста, из-за отсутствия пешеходной или транспортной доступности нет

           возможности открывать банковские счета и пользоваться ими)

Прилагаю документы на ___ листах.

____________________/_________________________________/__________________

     (подпись                 (Ф.И.О.)                  (дата)

   представителя

    заявителя

Заявление и документы приняты:

__________________/__________________________________/___________________

    (подпись                    (Ф.И.О.)                   (дата)

  специалиста)