Приложение 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по организации сопровождения при содействии занятости инвалидов

Приложение 3
к Административному регламенту

                                                                    Форма

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о предоставлении государственной

                  услуги по организации сопровождения

                  при содействии занятости инвалидов

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

адрес места жительства

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

________________________________________________________________________,

                         (наименование документа)

серия ______ номер __________ когда и кем выдан

________________________________________________________________________,

номер контактного телефона

________________________________________________________________________,

номер   и дата   разработки  индивидуальной  программы  реабилитации  или

абилитации инвалида

(ИПРА) __________________________________________________________________

прошу   предоставить  мне  государственную   услугу   по      организации

сопровождения при содействии занятости инвалидов.

     Согласен/не согласен  на   обработку   и   передачу   работодателям,

негосударственным   организациям,    в    том    числе    добровольческим

(волонтерским)     организациям,   осуществляющим   сопровождение,   моих

персональных данных  в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных" (нужное подчеркнуть).

"__" __________ 20__ г.                              ____________________

                                                     (подпись гражданина)