Приложение

Приложение
к приказу
Департамента
экономического развития области
от "14" января 2019 года N 0004/19-0

"Приложение N 4
к Порядку

                                ЗАЯВКА

           на заключение Дополнительного соглашения N ____

                  к Соглашению об осуществлении

               деятельности на территории опережающего

           социально-экономического развития, созданной

           на территории монопрофильного муниципального

           образования Российской Федерации (моногорода),

                 расположенного в Вологодской области

_________________________________________________________________________

 (наименование территории опережающего социально-экономического развития)

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, ИНН, КПП, ОГРН, основной вид

    экономической деятельности с указанием кода по Общероссийскому

  классификатору видов экономической деятельности, номер телефона и адрес

                           электронной почты)

зарегистрированное  и  осуществляющее  свою деятельность исключительно на

территории   монопрофильного   муниципального   образования    Российской

Федерации (моногорода)

________________________________________________________________________,

              (наименование муниципального образования)

в лице

________________________________________________________________________,

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ______________________________________________,

представляет настоящее заявление на заключение Дополнительного соглашения

N ____ к   Соглашению  об   осуществлении   деятельности  на   территории

опережающего социально-экономического развития __________________________

и подтверждает намерение  реализовать  инвестиционный проект,  отвечающий

требованиям  статьи 34 Федерального  закона "О  территориях  опережающего

социально-экономического  развития в Российской Федерации", постановления

Правительства   Российской   Федерации   от   22 июня 2015 года N 614 "Об

особенностях  создания  территорий  опережающего социально-экономического

развития  на   территориях   монопрофильных   муниципальных   образований

Российской   Федерации   (моногородов)" и   постановления   Правительства

Российской Федерации от _________ года N _________ "О создании территории

опережающего                                     социально-экономического

развития _________________________________________________".

     Требуемые к заявке документы прилагаются.

Все сведения,  содержащиеся  в  настоящей  заявке  и  прилагаемых  к  ней

документах, являются достоверными.

Приложения: на ____ л. в ____ экз.

____________

   (дата)

Руководитель

юридического лица (уполномоченное лицо)

_________________/___________________________

    (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)"