Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Положению

                             СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                      (Фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия ______ N __________ выдан _________________ (серия, номер,

                                         кем и когда выдан)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

в   соответствии   с   Федеральным законом РФ     от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" , действуя по своей воле и в своих интересах, даю

свое согласие  на   обработку    моих   персональных   данных   оператору

персональных   данных   БУ  ВО  "ТИЦ" , расположенному по адресу: 160000,

г. Вологда, Советский пр., 6, 3 этаж.

Согласие касается следующей  информации  обо мне: фамилия, имя, отчество,

год, дата и  место рождения, номер и  серия паспорта,  кем и когда  выдан

паспорт, адрес регистрации, адрес места  жительства, контактный  телефон,

контактный адрес электронной почты, образование, квалификация, профессия,

сведения  о  семейном  положении,  о  трудовой  деятельности , банковские

реквизиты.

Целями обработки вышеизложенных  персональных данных является  выполнение

требований законодательства Российской Федерации для заключения  договора

на оказание услуг и оплаты данного договора.

Настоящее согласие  предоставляется на  сбор, систематизацию, накопление,

хранение,   уточнение   (обновление,   изменение),   передачу   сторонней

организации для осуществления оплаты по договору с соблюдением требований

по защите персональных данных, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Я   подтверждаю, что   ознакомлен (а) с   перечнем   операций   с   моими

персональными  данными, а также  правилами обработки  персональных данных

БУ ВО "ТИЦ" , осуществляемой  как с использованием средств  автоматизации

(автоматизированная  обработка), так и без  использования  таких  средств

(неавтоматизированная обработка).

Настоящее согласие действует  до достижения целей  обработки персональных

данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано  в любой момент по моему  письменному

заявлению.

Я подтверждаю, что давая такое согласие, я действую по собственной воле и

в своих интересах.

Дата __________                     Ф.И.О. ______________________________