Приложение 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления ТКО

Утверждена
постановлением
мэрии города
от 04.03.2019 N 808

(приложение 1)

                                                            В департамент

                                                    жилищно-коммунального

                                                          хозяйства мэрии

                              Заявка

      о согласовании создания места (площадки) накопления ТКО

Заявитель _______________________________________________________________

                для юридических лиц - полное наименование и основной

                           государственный регистрационный

_________________________________________________________________________

     номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц,

                            фактический адрес

_________________________________________________________________________

       для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество

                 (при наличии), основной государственный

_________________________________________________________________________

      регистрационный номер записи в Едином государственном реестре

                     индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия, номер

                      и дата выдачи паспорта или иного

_________________________________________________________________________

  документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством

                           Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

        адрес регистрации по месту жительства, контактные данные

_________________________________________________________________________

прошу  согласовать  место (площадку) накопления  ТКО,  расположенного  по

адресу __________________________________________________________________

                    (почтовый индекс, почтовый адрес)

________________________________________________________________________,

и включить его в реестр  мест (площадок) накопления твердых  коммунальных

отходов  на  территории  городского  округа  муниципального   образования

"Город Череповец" .

Даю свое согласие на обработку  моих  персональных  данных,  указанных  в

заявке.

                                        _________________________________

                                               (подпись заявителя)

Заявитель   подтверждает   подлинность  и  достоверность   представленных

сведений и документов.

"___" ___________ 20__ года                 _________________/__________/

     Приложение:

     1. Схема планировочной организации  земельного  участка (с указанием

места размещения места   (площадки)   накопления   твердых   коммунальных

отходов), согласованная  с управлением  архитектуры и  градостроительства

мэрии.

     2. Данные о  технических  характеристиках мест (площадок) накопления

твердых  коммунальных  отходов, в  том  числе: сведения  об  используемом

покрытии, площади,  количестве  размещенных  и  планируемых  к размещению

контейнеров и бункеров с указанием их объема.

     3. Данные об источниках образования  твердых  коммунальных  отходов,

которые  складируются  в   местах  (на   площадках)  накопления   твердых

коммунальных   отходов, содержащие   сведения  об  одном  или  нескольких

объектах   капитального   строительства,  территории (части   территории)

муниципального   образования    "Город   Череповец" , при   осуществлении

деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые

коммунальные отходы, складируемые в соответствующих местах (на площадках)

накопления твердых коммунальных отходов.

     4. Форма согласия на обработку персональных данных.

                              СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

                                  Ф.И.О.

___________________ серия ______________ N __________ выдан _____________

                (вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                            (когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим   даю   свое   согласие   на   обработку департаментом жилищно-

коммунального     хозяйства    мэрии    (уполномоченный    орган) 162608,

г. Череповец, пр. Строителей, д. 4А      моих   персональных   данных   и

подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую  своей волей и в своих

интересах.

     Согласие   дается   мною   для целей: согласования   мест (площадок)

накопления   твердых   коммунальных  отходов на территории муниципального

образования   "Город Череповец" , включения  в   реестр мест   (площадок)

накопления  твердых  коммунальных  отходов  на  территории муниципального

образования "Город Череповец" в   соответствии  с  требованиями    Правил

обустройства мест (площадок) накопления твердых  коммунальных  отходов  и

ведения   их   реестра,   утвержденных   постановлением  Правительства РФ

от 31.08.2018 N 1039, и распространяется на следующую информацию:

     фамилия, имя, отчество;

     место регистрации;

     данные паспорта гражданина Российской Федерации;

С вышеуказанными персональными данными  могут  быть  совершены  следующие

действия:   сбор,  систематизация,  накопление,  хранение, использование,

предоставление   данных   по   запросу   сторонних   организаций (в целях

реализации  полномочий  органов  местного самоуправления), обезличивание,

блокирование, уничтожение  персональных  данных,  а  также  осуществление

действий  с  моими  персональными  данными  в  соответствии с федеральным

законодательством.

     Я  уведомлен о том,  что  мои   персональные  данные  (фамилия, имя,

отчество; адрес  места регистрации; серия, номер и дата выдачи документа,

удостоверяющего   личность,   адрес   регистрации   по  месту жительства,

контактные данные) будут размещены на  официальном сайте  уполномоченного

органа с целью ведения и формирования реестра.

     Персональные данные обрабатываются с помощью средств  вычислительной

техники,  а  также  в  письменной   форме   без   использования   средств

автоматизации.

     В   случае   неправомерного   использования   предоставленных   мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до  дня  отзыва в

письменной форме.

_________________________________                        ________________

  Ф.И.О., лица, давшего согласие                              подпись

"____" _________________ 20__ г.