Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку

                                                                  Образец

                               Директору ________________________________

                               (Наименование образовательной организации)

                               от _______________________________________

                                  (ФИО совершеннолетнего обучающегося /

                                   родителя (законного представителя)

                                     несовершеннолетнего обучающегося)

                               _________________________________________,

                               проживающего по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить к участию в индивидуальном отборе

_________________________________________________________________________

                             (ФИО обучающегося)

___________________________________________, ____________________________

                                             (дата рождения обучающегося)

в _____ класс __________________________________________ профиля (в класс

с углубленным изучением _______________________) в 20___ - 20 ___ учебном

году.

В целях участия в индивидуальном отборе дополнительно сообщаю, что ______

_____________________________________________________________, является*:

                   (ФИО обучающегося)

 победителем заключительного  этапа всероссийской олимпиады школьников

\-/ _____________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________,

     (место и сроки проведения олимпиады, общеобразовательный предмет,

                     по которому она проводилась)

 призером   заключительного   этапа всероссийской олимпиады школьников

\-/ ____________________________________________________________________,

     (место и сроки проведения олимпиады, общеобразовательный предмет,

                     по которому она проводилась)

 членом   сборных   команд   Российской   Федерации,   участвовавших в

\-/ международных  олимпиадах и сформированных в порядке, устанавливаемом

    федеральным  органом исполнительной власти, осуществляющим функции по

    выработке     государственной   политики    и    нормативно-правовому

    регулированию в сфере образования ___________________________________

    ____________________________________________________________________.

      (место и сроки проведения олимпиады, общеобразовательный предмет,

                      по которому она проводилась)

В целях участия в индивидуальном отборе дополнительно сообщаю, что ______

____________________________________________________________, является**:

        (ФИО обучающегося)

 лицом с ограниченными возможностями здоровья ________________________

\-/ ____________________________________________________________________,

    (дата и номер заключения психолого-медико-педагогической комиссии)

 ребенком-инвалидом (инвалидом)

\-/ ____________________________________________________________________.

      (дата выдачи, N и серия справки федерального государственного

        учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт

                   установления инвалидности)

С системой   оценки,   применяемой  при  индивидуальном отборе, правилами

подачи и рассмотрения апелляции по  результатам  индивидуального  отбора,

правилами приема граждан в образовательную организацию (в том числе через

информационные системы общего пользования) ознакомлен(а)

_______________________

        (подпись)

"_____" ___________ 20___ г.

     Отметка о принятии заявления:

     Заявление и приложенные к нему документы приняты "__" _______ 20__г.

в __ час. __ мин.

     Должность специалиста, принявшего документы ________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_____________

  (подпись)

______________________________

* Заполняется   в случае  участия  в  индивидуальном  отборе обучающихся,

являющихся победителями или призерами заключительного этапа всероссийской

олимпиады школьников,  членами  сборных   команд  Российской   Федерации,

участвовавших в  международных  олимпиадах  и  сформированных  в порядке,

устанавливаемом федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим

функции по  выработке   государственной  политики и  нормативно-правовому

регулированию в сфере образования, по русскому языку, и (или) математике,

и (или)   по  учебному  предмету  (учебным предметам),  определенному(ым)

образовательной  организацией  в  качестве необходимого для осуществления

индивидуального отбора.

** Заполняется в случае  участия  в  индивидуальном  отборе  обучающихся,

являющихся лицами с  ограниченными  возможностями  здоровья  (инвалидами,

детьми-инвалидами).