Приложение

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по выдаче решения о размещении объектов
на землях или земельных участках,
находящихся в муниципальной собственности
на территории муниципального образования
"Город Вологда"

(в редакции постановления
Администрации города Вологды
от 13.03.2019 N 272)

                                                                    форма

                                         В Департамент градостроительства

                                         Администрации города Вологды

                                         от _____________________________

                                           (для физических лиц - фамилия,

                                             имя, отчество (при наличии),

                                                 реквизиты документа

                                                удостоверяющего личность,

                                                  для юридических лиц -

                                                 полное наименование,

                                                организационно-правовая

                                                  форма, сведения о

                                             государственной регистрации,

                                                    место нахождения)

                                         ________________________________

                                              (реквизиты документа,

                                              подтверждающего полномочия

                                               представителя заявителя)

                                         ________________________________

                                            (почтовый индекс и адрес,

                                              телефон, факс, адрес

                                              электронной почты)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о выдаче решения о размещении объектов на землях или земельных участках,

 находящихся в муниципальной собственности на территории муниципального

   образования "Город "Вологда", без предоставления земельных участков

                         и установления сервитута

Прошу выдать решение о размещении объекта __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование объекта размещения, согласно перечню, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 03 декабря 2014 года N 1300 (с учетом случаев, когда выдача разрешения на строительство не требуется, установленных постановлением Правительства Вологодской области от 16 апреля 2012 года N 348)

Предполагаемые цели использования объекта: _________________________________ __________________________________________________________________________

Характеристика земельного участка или земель _______________________________

_________________________________________________________________________

(кадастровый номер земельного участка (при отсутствии - номер кадастрового квартала земель), площадь)

Местоположение:__________________________________________________________

(адрес, иное описание местоположения)

Срок использования: ____________________________________________________________

(срок действия решения о размещении объекта определяется уполномоченным

органом с учетом срока, указанного в заявлении, но не может превышать 3 года)

Информация, обосновывающая размещение объекта в границах земельного участка или кадастрового квартала земель, указанных в заявлении: ______________________

_______________________________________________________________________

(может быть приложена к данному заявлению в виде отдельного документа)

Способ выдачи результата предоставления муниципальной услуги: _____________

Документы, прилагаемые к заявлению:

1._____________________________________________________________________

2._____________________________________________________________________

3._____________________________________________________________________

"__" ________ 20__ г.

_________________________ _____________________

(Ф.И.О.) (подпись)