Приложение

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по выдаче решения о размещении объектов
на землях или земельных участках,
находящихся в муниципальной собственности
на территории муниципального образования
"Город Вологда"

(в редакции постановления
Администрации города Вологды
от 13.03.2019 N 272)

                                                                    форма

                                         В Департамент градостроительства

                                         Администрации города Вологды

                                         от _____________________________

                                           (для физических лиц - фамилия,

                                            имя, отчество (при наличии),

                                                 реквизиты документа

                                               удостоверяющего личность,

                                            для юридических лиц - полное

                                           наименование, организационно-

                                            правовая форма, сведения о

                                            государственной регистрации,

                                                     место нахождения)

                                         ________________________________

                                               (реквизиты документа,

                                             подтверждающего полномочия

                                              представителя заявителя)

                                         ________________________________

                                             (почтовый индекс и адрес,

                                               телефон, факс, адрес

                                                 электронной почты)

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о прекращении действия решения о размещении

                        объекта на землях или земельных участках,

                         находящихся в муниципальной собственности на

                        территории муниципального образования "Город

                         "Вологда", без предоставления земельных участков

                                  и установления сервитута

     Прошу  выдать  решение о  прекращении  действия решения о размещении

объекта _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (реквизиты решения о размещении объекта)

Способ выдачи результата предоставления муниципальной услуги: ___________

Документы, прилагаемые к заявлению:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

"__" ________ 20__ г.

_______________________ _______________________

            (Ф.И.О)              (подпись)