Приложение 3

Утверждено
постановлением
мэрии города
от 26.09.2014 N 5181
(приложение 5)
(в редакции постановления
мэрии города
от 18.03.2019 N 1038)

                                 Начальнику управления

                                 архитектуры и градостроительства

                                 мэрии города Череповца

                                 ________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                 от _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество - для граждан)

                                 ________________________________________

                                  (полное наименование организации -

                                         для юридических лиц)

                                 адрес: _________________________________

                                           (индекс)       (город)

                                 ________________________________________

                                            (улица, дом, квартира)

                                 тел.: __________________________________

                                        (номер контактного телефона)

                                 почта: _________________________________

                                             (адрес ,e-mail .fax)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  принять  решение  о  внесении  изменений  в  схему размещения

рекламных  конструкций  на  территории  города Череповца, а именно внести

изменение   в  тип  и  вид,  площадь  информационного  поля,  технические

характеристики рекламной конструкции, расположенной по адресу:

_________________________________________________________________________

                   (район / улица / дом)

Характеристики существующей рекламной конструкции:

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

Тип смены изображения ___________________________________________________

Площадь информационного поля ____________________________________________

Технические характеристики ______________________________________________

Размер _____________________________ Число сторон _______________________

Сторона улицы/шоссе/бульвара/проспекта __________________________________

                                                 (четная / нечетная)

Характеристики рекламной конструкции с внесенными изменениями:

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

Тип смены изображения ___________________________________________________

Площадь информационного поля ____________________________________________

Технические характеристики ______________________________________________

Размер _____________________________ Число сторон _______________________

Объект недвижимости, к которому присоединяется рекламная конструкция

_________________________________________________________________________

         (земельный участок / здание / иное недвижимое имущество,

                          кадастровый номер)

Форма собственности объекта недвижимости ________________________________

                                          (федеральная / областная /

                                           муниципальная / частная)

Собственник объекта недвижимости ________________________________________

     Документы, прилагаемые к заявлению:

     1.  Проектное  предложение  -  фотомонтаж (в цвете) места размещения

рекламной  конструкции (выполняется в виде компьютерной вставки рекламной

конструкции  в  существующую  градостроительную  ситуацию либо на объекте

недвижимости) на ___ листах в ___ экземплярах.

     2.    Внешний  вид  с  указанием  основных  характеристик  рекламной

конструкции     (тип    конструкции,    габаритные    размеры,    площадь

информационного поля) на ___ листах в ___ экземплярах.

_______________     ______________     ____________________________

    (дата)             (подпись)          (расшифровка подписи)

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество - для граждан)

_________________________________________________________________________

    (для юридических лиц указывается полное наименование организации,

________________________________________________________________________,

           Ф.И.О., должность руководителя или уполномоченного лица)

     даю  согласие  на  обработку  персональных  данных в целях и объеме,

необходимых  для  рассмотрения  заявления  и  принятия решения о внесении

изменений в схему.

_______________     ______________     ____________________________

    (дата)             (подпись)          (расшифровка подписи)